Vacanza esotica e rischi di malattie infettive

di Carlo Alfaro

Estate: è tempo di vacanze e viaggi. Secondo le proiezioni di Federturismo Confindustria, quest’anno gli Italiani che partono sono del 10% in più rispetto al 2017. Riguardo poi al tipo di vacanza, secondo un’indagine condotta a maggio scorso dal popolare motore di ricerca viaggi momondo.it, gli Italiani preferiscono le vacanze lunghe e in Paesi esotici, mossi dalla curiosità di avvicinarsi a culture differenti, entrare in contatto con realtà diverse, espandere i propri orizzonti, mettersi alla prova.

Quello che però sicuramente non vorrebbero è sperimentare anche nuove malattie tipiche dei posti visitati. Si stima che oltre l’8% dei viaggiatori in vacanza in Paesi in via di sviluppo, o aree a rischio, necessita di cure mediche durante o dopo il viaggio. Per questo quando si programma un viaggio è importante informarsi su come prevenire eventuali malattie presenti nella zona dove si è diretti, al fine di mettere in atto un piano di vaccinazione e/o profilassi personalizzato. Si può fare riferimento al sito del Ministero della Salute dove sono indicati i vaccini e i sistemi di profilassi consigliati per i viaggiatori internazionali a seconda della zona geografica di destinazione, secondo le indicazioni aggiornate di Yellow Book dei Centers for diseases control americani: per le malattie a trasmissione oro-fecale, la prevenzione si basa suI rispetto di scrupolose norme igieniche: evitare il consumo di acqua e altre bevande che non siano sterilizzate o contenute in bottiglie sigillate, verdura cruda, frutta che non possa essere sbucciata, carne e pesce crudo, frutti di mare, formaggi e gelati di produzione artigianale.

Il disturbo più frequente di questo gruppo è la “diarrea del viaggiatore”, che arriva a colpire fino al 50-80% dei turisti provenienti da Paesi ad elevato tenore igienico quando si recano in aree in via di sviluppo con ridotta igiene. Si calcola che ogni anno ne siano colpite circa 6 milioni di persone. Può essere causata da batteri (in particolare Escherichia Coli produttori di enterotossina, ETEC), virus, parassiti, ed è favorita dallo stress del viaggio e il cambio di dieta, clima e abitudini. I sintomi, ad esordio acuto, contemplano: dolori addominali crampiformi, diarrea, nausea, vomito, meteorismo, malessere generale e a volte febbre; durano in genere pochi giorni. Può ripresentarsi anche più volte nel corso della vacanza. Sono identificate zone a rischio minimo (America del Nord, Europa occidentale, Australia), intermedio (Europa meridionale) e massimo (Africa, America Meridionale e Centrale, Medio Oriente, Sud-Est asiatico).

• La diarrea del viaggiatore è detta anche “vendetta di Montezuma”, dal nome del grande imperatore azteco, che secondo la leggenda lanciò (con successo) una maledizione contro le armate di conquistadores europei che volevano sottomettere la civiltà azteca. La cura si basa sulla reidratazione, assunzione di fermenti lattici e talora antibiotici e la prevenzione sulle norme igieniche.
• L’epatite A è un’infezione virale a trasmissione oro-fecale diffusa in tutto il mondo, con rischio di contagio più alto nei Paesi in via di sviluppo e condizioni igienico- sanitarie non ottimali. Oltre alla prevenzione comportamentale (soprattutto evitare frutti di mare crudi o non adeguatamente cotti) si raccomanda il vaccino a tutti i viaggiatori non immuni che si recano in Africa, Asia, America centro-meridionale. Il vaccino è somministrato per via intramuscolare. Lo schema vaccinale prevede la somministrazione di due dosi, la seconda dopo 6-18 mesi dalla prima. La protezione dall¹infezione compare 14-21 giorni dopo la prima dose di vaccino e dura per circa 12 mesi. Con la somministrazione della seconda dose di vaccino l¹immunizzazione ha una durata di circa 10 anni.
• La febbre tifoide, causata dal batterio Salmonella Typhi, ha un tasso di mortalità superiore al 10%. La trasmissione avviene tramite ingestione di cibi e/o bevande maneggiate da persone infette, o contaminazione, attraverso gli scarichi fognari, dell’acqua usata per bere o per lavare il cibo. Particolarmente a rischio sono i Paesi dell’Africa settentrionale, il Perù e l’Asia meridionale. A parte la scrupolosa igiene, chi ha in programma un viaggio in India, Vietnam, Tajikistan o altre aree endemiche, soprattutto quando la permanenza è superiore a un mese, dovrebbe vaccinarsi contro la febbre tifoide. Esistono due tipi di vaccino: uno vivo somministrato per via orale e uno polisaccaridico a subunità da iniettare per via intramuscolare.
• Il colera è causato dal batterio Vibrio cholerae ed è trasmesso da acqua o cibi contaminati; è diffuso in Asia, specialmente India, Thailandia e Vietnam, oltre che nei Paesi colpiti da disastri e guerre (per esempio una grave epidemia di colera e di tifo ha colpito Haiti nel 2010). Contro il colera è disponibile un vaccino che si assume per via orale.
• Per tutte quelle malattie trasmesse dalle zanzare, come malaria, malattie da arbovirus (Febbre gialla, Dengue, Chikungunya, Zika virus), encefalite giapponese, la base della prevenzione è difendersi dalle zanzare. Questi insetti proliferano nelle regioni tropicali e subtropicali, in particolare nelle grandi aree urbane e periferiche caratterizzate da una forte densità della popolazione in zone, come le baraccopoli, dove le condizioni igienico-sanitarie sono scadenti (presenza di liquami, acque stagnanti malsane, accumulo di rifiuti solidi urbani). A livello collettivo, le misure preventive sono volte alla bonifica di tali aree, attraverso la pronta rimozione dei rifiuti solidi urbani, lo smaltimento delle acque di fogna, l’effettuazione di interventi periodici di disinfestazione, l’eliminazione dei ristagni d’acqua, soprattutto in prossimità delle abitazioni. A livello individuale, soggiornare in camere con il condizionatore d’aria e la presenza di zanzariere alle finestre (meglio se impregnate con sostanze repellenti o trattate con insetticida), indossare abiti di colore chiaro (i colori scuri e quelli accesi attirano gli insetti), con maniche lunghe e pantaloni lunghi, calze, in modo da coprire la maggior parte del corpo, evitare l’uso di profumi (potrebbero attirare gli insetti), usare repellenti cutanei (DEET, IR3535 o picaridin), che possono essere spruzzati anche direttamente sugli abiti), spruzzare insetticidi a base di piretro o di permetrina nelle stanze di soggiorno e nelle stanze da letto, usare diffusori di insetticida (operanti a corrente elettrica o a batterie), che contengano tavolette impregnate con piretroidi o le serpentine antizanzare al piretro. Usare repellenti per insetti sulla pelle esposta. Questi prodotti dovrebbero contenere. Seguire sempre le istruzioni riportate sull’etichetta del repellente e considerare che il sudore ne riduce l’effetto.
• La malaria, patologia parassitaria provocata da quattro distinti protozoi del genere Plasmodium e trasmessa dalle zanzare femmine del genere Anopheles, è estesamente presente in Africa, Asia, America latina e centrale, Isole caraibiche e Oceania. Le Anopheles pungono dopo il tramonto, per tutta la notte fino all’alba. Il rischio aumenta nelle zone rurali e se si dorme in un sacco a pelo. La malattia si trasmette solo tramite le zanzare infette dal plasmodio, mai per contagio interumano diretto. Ogni anno si registrano 500 milioni di casi nel mondo con 1 milione e duecentomila morti. I sintomi iniziali sono accessi di febbre violenta con brividi, sudorazione profusa, cefalea, dolori muscolari agli arti e alla schiena, tosse, nausea, vomito e diarrea. Non esistono vaccini contro la malaria. I principi della profilassi, dettati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, sono riassunti nell’acronimo B.C.D.E.: A come awareness (consapevolezza), B come bites prevention (protezione dalle punture), C come chemioprofilassi, D come diagnosi precoce, E come trattamento presuntivo di emergenza.

Consapevolezza significa valutare il livello di rischio del proprio viaggio: l’Africa tropicale, la zona del Sud- Est asiatico, e alcune aree dell’Amazzonia, sono considerati luoghi ad alto rischio che richiedono la profilassi con farmaci. Va considerato anche l’itinerario di viaggio: se si percorre una zona urbana oppure rurale, se si sceglie un viaggio con zaino in spalla e sacco a pelo o si alloggia in zone protette e con aria condizionata, oltre alla stagione dell’anno e le singole caratteristiche della persona.

La bites prevention, protezione dalle punture, è fondamentale.

Chemioprofilassi: varia in base al grado di rischio di contagio del Paese di destinazione, alle specie di parassiti prevalenti nell’area, alla presenza nella zona di resistenza ai farmaci. Va effettuata nei casi in cui il rischio sia piuttosto significativo. I bimbi con un peso inferiore ai10 kg non vanno essere sottoposti alla profilassi. Invece persone anziane, malati cronici o immunodepressi, che potrebbero avere una malattia più grave, sono candidati alla chemioprofilassi. I principi attivi utilizzabili sono meflochina, atovaquone-proguanil e doxiciclina.

Diagnosi precoce: in caso di febbre dopo soggiorno in area endemica, considerare il sospetto e fare un prelievo dai capillari periferici per emoscopia tramite striscio sottile e goccia spessa ed opportuna colorazione.

Terapia di emergenza: clorochina, chinino solfato – cloridrato, derivati della artemisinina.

Le zanzare del genere Aedes sono i vettori responsabili della trasmissione delle arbovirosi (Febbre gialla, Dengue, Chikungunya, Zika virus). Le Aedes, a differenza delle Anopheles (che trasmettono la malaria), pungono nelle ore diurne, con un massimo di attività nelle due ore successive all’alba e nelle ore che precedono il tramonto. Mentre la Aedes aegypti vive in aree tropicali e sub-tropicali, l’Aedes albopictus, comunemente chiamata “zanzara tigre”, è presente anche nelle regioni temperate del Mediterraneo, compreso il nostro Paese. Questa varietà si annida in una vasta gamma di habitat ad esempio pneumatici, sottovasi delle piante, vasi da fiori, lattine, piscine per bambini, tubi di scarico, contenitori d’acqua aperti, bucce di cocco, baccelli del cacao, ceppi di bambù, cavità degli alberi. Identificata per la prima volta in Italia nel 1990, è il vettore delle epidemie di Chikungunya verificatesi nel nostro Paese.

La Febbre gialla, detta anche vomito nero, febbre delle Antille o tifo itteroide, è causata da un Flavivirus, ed è diffusa nelle foreste tropicali dell’Africa centrale e zona sud-Sahariana, dell’America equatoriale e meridionale (proprio dai primi mesi del 2018 è scoppiato un focolaio epidemico in Brasile). Sintomi iniziali sono: febbre con brividi, cefalea, bradicardia, dolori ossei e muscolari, nausea, iperemia congiuntivale, mentre nella seconda fase compaiono ittero, acidosi, oliguria, emorragie. La malattia è mortale nel 5-10% dei casi. Per la prevenzione dalla febbre gialla, a parte evitare le punture di zanzare, è opportuno sottoporsi a vaccinazione (con vaccino vivo attenuato) almeno dieci giorni prima dell’arrivo in area endemica. L’immunità data dalla vaccinazione ha una durata di circa 10 anni.

La Dengue è causata da quattro sierotipi virali molto simili appartenenti al genere Flavivirus (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4) ed è trasmessa all’uomo dalle punture della zanzara Aedes, generalmente la aegypti. Non c’è contagio diretto tra esseri umani. L’uomo è il principale ospite del virus. Può presentarsi in due forme distinte: la dengue classica (forma benigna della malattia) e la dengue emorragica (forma grave e potenzialmente letale), con o senza stato di shock. La dengue è endemica nelle aree del mondo a clima tropicale e sub-tropicale (Caraibi, America Centrale e Sudamerica, isole del Pacifico Occidentale, Australia, Sud- Est Asiatico, Africa). La dengue è di solito assente ad altezze superiori a 1.500 metri. Si calcolano circa 50-100 milioni di casi all’anno e 12.500–25.000 decessi. Il picco di infezioni si registra durante e dopo la stagione delle piogge. Il periodo di incubazione può variare da 3 a 14 giorni, con una media di 5-7 giorni. Dopo aver contratto e superato l’infezione, l’immunità dura in genere tutta la vita ma solo per quello specifico sierotipo dei quattro. La dengue classica si manifesta con febbre alta e improvvisa con brividi che va e viene (di solito, due picchi di febbre con 24 ore di apparente remissione tra l’uno e l’altro), cefalea, anoressia, profonda stanchezza, bradicardia, ipotensione, sudorazione profusa, abbattimento, debolezza, eruzione cutanea di tipo maculo-papuloso, dolori osteo-articolari e muscolari (“febbre spacca ossa”), iperemia delle congiuntive, dolore retrorbitario e ingrossamento dei linfonodi, disturbi gastrointestinali (diarrea, vomito) e respiratori (mal di gola, tosse, rinite). Le manifestazioni emorragiche, tipiche della forma più severa della malattia, possono talvolta presentarsi anche nella Dengue classica, con perdita di sangue dal naso e dalle gengive, emorragie congiuntivali o petecchie/ecchimosi sul corpo. La malattia dura mediamente 3-10 giorni e guarisce spontaneamente, nonostante il senso di debolezza e prostrazione possa accompagnare il malato anche per giorni o settimane dopo la guarigione. La dengue emorragica, più comune nei primi 10-15 anni di vita, si manifesta con un andamento a due fasi, la prima fase con comparsa improvvisa di febbre alta (40-41°C) persistente, arrossamento del viso, anoressia, disturbi a carico dell’apparato gastrointestinale e delle vie aeree superiori. Segue un periodo di sfebbramento con un senso di benessere della durata di circa 24 h, poi improvviso peggioramento con nuova puntata di febbre altissima associata a profonda debolezza, irritabilità, pallore, colorito cianotico, abbassamento della pressione sanguigna, polso rapido e debole, eruzioni cutanee, emorragie e shock. Non esistendo ancora un vaccino, la prevenzione si fonda soprattutto sulla lotta alle zanzare. La terapia è solo di supporto.

La Chikungunya è causata da un virus appartenente alla famiglia delle Togaviridae, trasmesso attraverso il ciclo uomo-zanzara-uomo, anche se i principali serbatoi del virus sono le scimmie. Anche questa malattia non è trasmissibile da uomo a uomo.L’esordio avviene dopo 2- 12 giorni dalla puntura. Il nome deriva da una parola africana che significa “ciò che curva” o “contorce”, ad indicare l’aspetto che si assume per i forti dolori. I sintomi includono febbre alta improvvisa, dolori osteo-muscolari, debolezza, cefalea, nausea, vomito, prostrazione, eruzioni cutanee. La malattia acuta, di solito, guarisce spontaneamente entro 7-10 giorni, anche se astenia e dolori possono perdurare diverse settimane o mesi. Non è generalmente fatale. Dal 3 al 28% delle persone infettate restano asintomatiche. Il bacino endemico della malattia è nelle regioni tropicali di Africa (Africa del Sud, Mozambico, Nigeria, Repubblica del Congo, Senegal, Tanzania, Uganda, Zimbabwe, Kenia), Asia centro- meridionale (India del sud, Pakistan), e Sud-Est Asiatico (Cambogia, Cina, Filippine, Thailandia). In Italia, si sono verificati due focolai con più di 200 casi di Chikungunya da trasmissione autoctona: nel 2007 nella zona di Ravenna/Cervia e nel 2017 nell’area di Anzio e Roma. Il trattamento è rivolto solo al controllo dei sintomi. In assenza di un vaccino, la prevenzione si basa sull’evitare le punture di zanzara.

L’encefalite giapponese viene trasmessa all’uomo attraverso la puntura di zanzare infette del genere Culex. L’agente responsabile è un Flavivirus. Serbatoio dell’infezione sono uccelli migratori (come gli aironi) e animali domestici (principalmente maiali). Il periodo di incubazione può variare da 5 a 15 giorni. Sintomi possono includere cefalea, febbre, rigidità del collo, vomito, convulsioni, disorientamento, alterazione dello stato di coscienza, deficit neurologici focali, disturbi motori e coma. La mortalità è del 20-30% e chi sopravvive può riportare sequele neurologiche. Il trattamento è solo di supporto. Oltre che attraverso le misure di protezione dalle zanzare, l’encefalite giapponese può essere prevenuta per mezzo della vaccinazione, che si effettua per via intramuscolare in 2 dosi, a 4 settimane di distanza l’una dall’altra. Per una buona protezione, il ciclo di vaccinazione deve essere completato almeno una settimana prima della partenza. Il vaccino contro l’encefalite giapponese è consigliato ai viaggiatori che soggiornano all’aperto per almeno 1 mese in aree endemiche (Asia), durante la stagione delle piogge o che svolgano, anche per un periodo inferiore, attività a rischio con una prolungata esposizione all’aperto quali trekking, campeggio o pesca; tuttavia, non è indicato sotto i 18 anni, in gravidanza e allattamento.

L’encefalite da zecche (TBE, Tick-Borne Encephalitis) è causata da un arbovirus appartenente al genere Flavivirus e viene trasmessa dal morso di una zecca, parassita che funge sia da vettore che da serbatoio dell’infezione. La malattia è endemica in molti Paesi dell’Europa centro-orientale e settentrionale, compresa l’Italia del Nord (Trentino Alto Adige, Veneto e Friuli Venezia Giulia). La zecca più comunemente responsabile, Ixodes ricinus, predilige le zone umide ed ombreggiate (parchi, giardini, sentieri di montagna, boschi e foreste) e il periodo primaverile-estivo. Dopo un periodo di incubazione di 2-28 giorni dal morso, l’encefalite da zecche si manifesta in due fasi, una prima viremica, di 2-4 giorni, con sintomi simil-influenzali (febbre, cefalea, mal di gola, malessere, astenia, nausea, dolori muscolari e articolari), una seconda, dopo 8-20 giorni di apparente remissione, con iperpiressia e sintomi neurologici. La mortalità è dell’1-2% dei casi. La terapia è solo di supporto. La profilassi si basa sul vaccino, raccomandato per i viaggiatori in aree rurali o forestali di aree endemiche fino ad altitudini di circa 1400 metri: attualmente i Paesi considerati a maggior rischio sono gli Stati Baltici, la Slovenia e la Russia.

Per chi è diretto nei Paesi della cosiddetta cintura della meningite, che va dal Nord Africa fino all’Africa subsahariana, è bene fare la vaccinazione quadrivalente contro la meningite A, C, Y, W, come per tutti i viaggiatori che si recano in pellegrinaggio a La Mecca, dato il sovraffollamento previsto.

Chi soggiorna per più di quattro settimane in Afghanistan, Pakistan, Nigeria o Siria deve essere in possesso di certificato di vaccinazione contro la poliomielite ed effettuare una dose vaccinale di richiamo nel periodo compreso tra quattro settimane e dodici mesi precedenti al viaggio.

L’antirabbica è raccomandata per tutti i viaggiatori coinvolti in attività che potrebbero portarli a contatto con cani, pipistrelli o animali selvatici in aree endemiche di Asia, Africa e America Latina.

Attenzione anche al modo in cui sono cucinati i cibi nei posti che si visitano. Per esempio, il pesce crudo può contenere l’Anisakis, un verme (nematode) ubiquitario in tutti i mari del mondo, le cui larve si localizzano prevalentemente nella cavità viscerale (e talvolta anche nella muscolatura adiacente) di pesci e molluschi. Le specie maggiormente infestate sono alice, sardina, nasello, sgombro o lanzardo, pesce sciabola, sugherello, totani. L’uomo è un ospite accidentale nel ciclo biologico di Anisakis.  È riportata un’alto rischio di questa parassitosi nei Paesi dove il pesce viene consumato crudo, soprattutto in Scandinavia (fegato di merluzzo), in Giappone (sushi e sashimi), nei Paesi Bassi (aringhe in salamoia) e nella costa del Pacifico del Sud America (insalata di mare nota come ceviche). I casi stimati nel mondo sono 20.000 ogni anno. I sintomi, acuti, sono dolori addominali, nausea e vomito, diarrea. L’anisakiasi può essere prevenuta mediante la cottura e/o il congelamento del pesce a temperature adeguate per un tempo sufficientemente lungo.

Il problema delle malattie infettive esotiche è che ne escono sempre di nuove, in tutto il mondo. Dagli anni ’60 a oggi, affermano i dati della EcoHealth Alliance, una Ong specializzata in prevenzione, le nuove malattie sono quadruplicate. Solo nelle ultime due decadi, più di una dozzina di nuovi virus e batteri capaci di provocare malattie nell’uomo sono stati scoperti in Nord America, 17 in Asia, 7 in Africa e almeno 18 in Europa. Per esempio, nei Paesi della penisola arabica, dall’Iran al Libano e l’Oman, e in Corea, c’è il rischio di contrarre il virus Mers-Cov (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus infection), o Sindrome Respiratoria medio-orientale. La malattia è causata da un nuovo ceppo di Coronavirus identificato per la prima volta in Arabia Saudita nel 2012. Il serbatoio dell’infezione sono i dromedari. Causa una grave forma respiratoria acuta caratterizzata da febbre, tosse e dispnea. La mortalità è circa del 35%.

La sfida eterna della Medicina continua: mentre antiche malattie vengono debellate, nuove minacce si profilano all’orizzonte. E la prevenzione continua ad essere sempre la parola chiave per difendersi al meglio.

Il dottor Carlo Alfaro, sorrentino, 54 anni, è un medico pediatra Dirigente Medico di I livello presso gli Ospedali Riuniti Stabiesi della ASL NA3Sud, Responsabile del Settore Medicina e Chirurgia dell’Associazione Scientifica SLAM Corsi e Formazione, e Consigliere Nazionale della Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza (SIMA).

Inoltre è giornalista pubblicista, organizzatore e presentatore di numerosi eventi culturali, attore di teatro e cinema, poeta pubblicato in antologie, autore di testi, animatore culturale di diverse associazioni sul territorio, direttore artistico di manifestazioni culturali.