Steatosi epatica, il fegato grasso in bambini e adolescenti

di Carlo Alfaro

Per steatosi epatica si intende un accumulo di grasso nel fegato, in quantità superiore al 5% del peso dell’organo, dovuto all’infiltrazione di trigliceridi nelle cellule. Nei bambini e adolescenti si tratta normalmente di steatosi epatica non alcolica (NAFLD), cioè della forma non legata al consumo di alcol.

Gli studi stimano una incidenza di NAFLD di circa il 20% nella popolazione generale, che arriva al 60-95% tra gli obesi. Nei bambini e adolescenti, la condizione interessa nel mondo dal 5 al 17% di tutti i soggetti dal 30 all’80% degli obesi, rappresentando la più frequente malattia epatica pediatrica. In Italia, si stima che ne sia affetto circa il 15% dei bambini, ma si arriva fino al 70-80% tra i bambini obesi.

La steatosi epatica è il risultato di una complessa interazione tra fattori genetici (sarebbero implicati almeno 4 polimorfismi genici: PNPLA3, SOD2, KLF6, e LPIN1, che possono essere ricercati su campione salivare), comportamentali (sedentarietà) e nutrizionali. Riguardo a questi ultimi, uno studio dell’Unità di Malattie epato-metaboliche dell’Ospedale Bambin Gesù di Roma, pubblicato su Journal of Hepatology, ha evidenziato che un eccesso di fruttosio, contenuto in bevande gassate e bibite zuccherine, sia per l’innalzamento dei livelli stessi di fruttosio nel sangue, sia per l’aumento di acido urico, favorisce la malattia. L’obesità è il fattore di rischio più importante nello sviluppo della NAFLD. L’aumento del numero dei bambini con sovrappeso e obesità nei Paesi industrializzati ha portato al parallelo aumento di casi di fegato grasso. La con-presenza di altre malattie “del benessere” (ipertensione arteriosa, insulino-resistenza e diabete mellito, dislipidemie) influenzerebbe poi la progressione della malattia.

La steatosi epatica è quasi sempre asintomatica. All’esame obiettivo il fegato può risultare lievemente aumentato di volume e a superficie liscia. I sintomi e i segni di solito sono correlati alle malattie associate, come ipertensione arteriosa, insulino-resistenza (che si manifesta con acanthosis nigricans alle pieghe), aumento della circonferenza addominale (indicatore della quantità di grasso depositata a livello viscerale, correlata al rischio cardiovascolare).

Le conseguenze della NAFLD sono di tre ordini: infiammazione cronica, degenerazione tumorale, squilibri metabolici.

Infiammazione cronica: la steatosi epatica può evolvere nel 5-40% dei casi verso la steatoepatite non alcolica (NASH=non alcholic-steatoheapatitis), caratterizzata da necrosi e infiammazione cronica del fegato, e questa nel 10-20% evolve in fibrosi epatica (sostituzione delle cellule del fegato danneggiate con tessuto connettivo), che in meno del 5% progredisce in cirrosi conclamata (fase irreversibile). La probabilità di passare da steatosi a steatoepatite aumenta con l’aumentare del grado di obesità. Uno studio della Mayo Clinic su 66 bambini/adolescenti (età media intorno ai 13 anni) affetti da steatosi epatica non alcolica (diagnosi ecografica e spesso anche bioptica), monitorati per 20 anni, ha trovato che il trapianto epatico risultava quasi 15 volte più indicato e necessario che nella popolazione pediatrica generale. I fattori più strettamente correlati con la evoluzione severa sono risultati il sovrappeso, l’obesità specie addominale, i valori elevati di transaminasi e gamma-GT, la resistenza insulinica.

Tumore: la steatosi epatica è un fattore di rischio per carcinoma del fegato. A differenza di altre forme di malattia epatica, per esempio l’epatite C, in cui la degenerazione neoplastica consegue all’evoluzione in cirrosi, il 50% dei tumori su NAFLD non presenta cirrosi.

Alterazioni metaboliche: i bambini che presentano steato-epatite, secondo lo studio dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù pubblicato su Hepatology 2015, corrono un rischio di sindrome metabolica del 30% superiore alla media. Sono stati associati alla steatosi nei vari studi ipertensione, insulino-resistenza, ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia, diabete mellito di tipo 2, malattie cardiovascolari e cerebrovascolari.

La diagnosi si basa sul riscontro ecografico; non sempre, le transaminasi sono aumentate. La biopsia del fegato permette di differenziare la NAFLD dalla NASH, in cui, oltre all’accumulo di grasso, compaiono fenomeni infiammatori e fibrotici.

Non esiste una cura farmacologica, ma si deve puntare alla correzione dello stile di vita: dieta, attività motoria regolare e costante (almeno per 30 minuti al giorno di attività fisica di natura aerobica), controllo del peso, rinuncia all’alcol e al fumo. Le lesioni epatiche possono essere reversibili. Ad esempio, la perdita ponderale del 10% può comportare riduzione di enzimi epatici, resistenza insulinica, contenuto di grasso epatico.

Regole dietetiche generali:

Eliminazione dei carboidrati raffinati: in uno studio americano pubblicato nel 2019 su JAMA, negli adolescenti affetti da steatoepatite non alcolica (NASH), una dieta che riduca a meno del 3% delle calorie giornaliere il contenuto di zuccheri liberi, che sono quelli aggiunti a cibi e bevande, condotta per 8 settimane, ha fatto registrare significativi miglioramenti (sia all’ecografia epatica, sia nei livelli di transaminasi, gamma-GT, colesterolo, sia come calo di peso).

Riduzione dei grassi totali, con un basso contenuto di grassi saturi a favore di quelli monoinsaturi e polinsaturi.

Aumento dei carboidrati complessi e delle fibre: diversi studi hanno evidenziato un efficace miglioramento dei parametri clinici e di laboratorio nella NAFLD con una dieta ricca di carboidrati complessi e a basso contenuto di grassi (dieta LCHF: low-fat hight-carbohydrate). Le diete LCHF contemplano l’uso di cibo non trasformato, verdure a foglia verde e crucifere (cavoli, broccoli ecc), noci e frutta secca, avocado, olive.

Cucinare senza grassi aggiunti, preferendo cotture al vapore, al microonde, alla griglia, alla piastra o con la pentola a pressione, piuttosto che la frittura, la cottura in padella o i bolliti di carne.

Evitare periodi di digiuno prolungato, consumare pasti regolari, frazionando l’introito calorico totale in cinque pasti.

Assumere regolarmente verdura e frutta, non abusando però dei frutti più zuccherini tipo uva, fichi, cachi.

Non sono consentiti nella dieta di questi ragazzi:

• superalcolici e birra; bevande zuccherine come cola, acqua tonica, tè freddo, succhi di frutta (anche se riportano la dicitura ‘ùsenza zuccheri aggiunti);
• zucchero (bianco e di canna), miele; marmellata, frutta sciroppata e candita;
• dolci e caramelle; prodotti contenenti la dizione grassi vegetali (generalmente contengono oli vegetali saturi: palma, cocco);
• cibi da fast-food, margarina, prodotti preparati industrialmente, piatti già pronti (sono ricchi di grassi idrogenati trans); grassi animali:
• burro, lardo, strutto, panna;
• frattaglie: fegato, cervello, reni, rognone, cuore;
• insaccati (salame, salsiccia, mortadella);
• parti grasse delle carni;
• maionese e altre salse elaborate

Si consiglia invece un consumo moderato di:

• frutta zuccherina (uva, banane, fichi, cachi, mandarini), frutta secca ed essiccata;
• sale (ridurre quello aggiunto alle pietanze durante e dopo la cottura e limitare il consumo di alimenti che naturalmente ne contengono elevate quantità come alimenti in scatola o salamoia, dadi ed estratti di carne, salse tipo soia);
• patate (vanno considerate non una verdura ma fonti di amido quindi un sostituto di pane, pasta e riso);
• affettati (prosciutto cotto, il crudo, lo speck, la bresaola, l’affettato di tacchino);
• formaggi, preferendo quelli a basso contenuto di grassi: olii vegetali polinsaturi o monoinsaturi come l’olio extravergine d’oliva, l’olio di riso o gli oli monoseme: soia, girasole, mais, arachidi;
• caffè (2-3 tazzine al dì proteggerebbero il fegato).

Sono consentiti:

• pesce, in particolare quello azzurro (aringa, sardina, sgombro, alici) per il contenuto di omega 3 (invece limitare molluschi e crostacei che sono ricchi in grassi);
• verdura cruda e cotta (soprattutto carciofi, erbe amare e cicoria svolgono azione protettiva sul fegato);
• legumi freschi o secchi;
• frutta di stagione;
• carboidrati complessi (pane, pasta, riso, ecc), meglio se integrali;
• latte e yogurt parzialmente scremati; carne, preferibilmente bianca, proveniente da tagli magri e privata del grasso visibile;
• erbe aromatiche come condimento;
• bevande senza zucchero.

La chirurgia bariatrica, usata come opzione terapeutica negli adolescenti con obesità grave complicata dalla contemporanea presenza di patologie quali steatoepatite, diabete, ipertensione arteriosa, apnee notturne, consiste normalmente in età pediatrica nella sleeve gastresctomy, che prevede una riduzione del 70% circa dello stomaco. Negli adolescenti obesi con steatoepatite, la pratica si è dimostrata in grado di migliorare la funzionalità epatica e l’entità della fibrosi, in base a uno studio dell’Ospedale Pediatrico Bambin Gesù pubblicato su Journal of Pediatrics.

Dal 2018 è stato creato il Registro pediatrico europeo per la steatosi epatica o fegato grasso, il cui coordinamento è stato affidato all’Ospedale Pediatrico Bambin Gesù di Roma, al fine di far confluire nel registro tutti i dati, sia istologici che di laboratorio, provenienti, oltre che dall’Italia, dai Paesi coinvolti: Germania, Polonia, Inghilterra, Svezia, Spagna e Francia.

Il medico pediatra e adolescentologo sorrentino Carlo Alfaro. Classe 1963, il dottor Alfaro è Dirigente Medico di Pediatria presso gli Ospedali Riuniti Stabiesi, componente  della Consulta Sanità del Comune di Sorrento, Consigliere Nazionale della Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza (SIMA) e Responsabile del Settore Medicina e Chirurgia dell’Associazione Scientificò-culturale SLAM Corsi e Formazione.

 Per passione Carlo Alfaro è giornalista pubblicista, direttore artistico, organizzatore e presentatore di eventi culturali, attore di teatro e cinema, poeta pubblicato in antologie, autore di testi, animatore culturale di diverse associazioni sul territorio.