Le linfoadeniti: cosa fare se a vostro figlio si gonfia una ghiandola sottocute
Questa settimana il nostro medico spiega cosa è il sistema linfatico, parla delle linfoadeniti e della prassi da seguire
di Carlo Alfaro
Scoprire una ghiandola gonfia sotto la pelle del bambino o ragazzo è spesso motivo di preoccupazione e angoscia per i genitori, evocando lo spettro delle malattie tumorali, benché nella stragrande maggioranza dei casi l’aumento di volume dei linfonodi sia di natura “reattiva”, e quindi innocua, in quanto la ghiandola linfatica si è gonfiata per mettere in atto dei meccanismi di difesa contro un evento infettivo o infiammatorio del territorio interessato.
I linfonodi infatti sono gli elementi portanti del sistema immunitario dell’organismo: rappresentano le stazioni di difesa dislocate in ogni distretto del corpo umano per proteggere la loro zona di controllo. Si tratta di strutture nodulari, organizzate come piccole centrali funzionali disseminate nel corpo, collegate tra loro da di una rete di sottili vasi, il sistema linfatico, in cui scorre un liquido definito “linfa”.
I linfonodi contengono i linfociti, le cellule responsabili della produzione degli anticorpi e delle funzioni di difesa del corpo. Quando uno stimolo, infettivo o infiammatorio, determina l’attivazione del sistema di difesa dell’organismo, il rapido moltiplicarsi dei linfociti causa l’ingrossamento delle linfoghiandole. I linfonodi sono dunque le “sentinelle della salute” del nostro organismo, sempre in allerta per intercettare infezioni o infiammazioni e contrastarle.
Le ghiandole linfatiche svolgono un ruolo importantissimo anche nella lotta ai tumori, in quanto distruggono le cellule del corpo alterate non solo dalle infezioni, ma anche dalle trasformazioni neoplastiche.
Infatti, la comparsa di cellule tumorali maligne è un fenomeno comune nell’organismo, soprattutto con l’avanzare dell’età, ma appena sono riconosciute dal sistema linfatico, vengono prontamente distrutte, per cui i casi in cui si sviluppa il tumore sono quelli sfuggiti al controllo del sistema immunitario.
L’ingrossamento dei noduli linfatici viene chiamato “linfoadenopatia”. Di solito si tratta di un’infiammazione a decorso acuto, in reazione a un’infezione da debellare o infiammazione da combattere, esempio ferite, punture d’insetto. L’aumento di volume è espressione della “chiamata all’opera” del linfonodo nel territorio di sua competenza (linfonodo satellite): ad esempio, se c’è una faringite, una tonsillite, un’otite o un’infiammazione della bocca, aumentano di volume i linfonodi del collo e della zona sottomandibolare (quelli più spesso interessati nei bambini).
Se invece c’è un’infezione intestinale, o una ferita a una gamba, a ingrossarsi sono i linfonodi inguinali, mentre se la lesione riguarda arti superiori o torace, si ingrossano i linfonodi ascellari.
Malattie generali come mononucleosi infettiva, tubercolosi, toxoplasmosi, generano ingrossamento dei linfonodi di più parti del corpo. Si tenga presente comunque che nei bambini i linfonodi sono mediamente più grandi rispetto agli adulti, perché fisiologicamente il tessuto linfatico aumenta progressivamente dalla nascita fino a raggiungere un picco intorno agli 8-11 anni, per poi cominciare a ridursi dalla pubertà in poi.
Alcuni bambini, che una volta venivano definiti “linfatici”, hanno una maggiore tendenza a reagire con l’ingrossamento dei linfonodi, ma oggi non si usa più parlare di “linfatismo” per evitare di etichettare questa condizione come una patologia.
Fattori che rassicurano sulla benignità dell’ingrossamento di un linfonodo sono:
- il diametro inferiore a 2 centimetri e la non rapida crescita nell’arco di poche settimane;
- la consistenza non dura e l’aspetto mobile, a volte dolorante;
- la presenza di cute sovrastante non arrossata (il che può significare invece che c’è un’infezione purulenta con ascesso all’interno della ghiandola);
- la febbre che non persiste per più di 1 settimana;
- le buone condizioni generali; l’assenza di segni/sintomi sistemici associati;
- la durata del gonfiore inferiore a 2-3 mesi. Riguardo a quest’ultimo aspetto, tuttavia, bisogna tener presente che spesso i linfonodi, una volta “attivati”, impiegano diversi mesi a regredire e tornare alla dimensione normale, e a volte la tumefazione può persistere anche per anni senza avere significato patologico.
Gli esami di laboratorio e strumentali ai fini della precisazione diagnostica e conseguente cura appropriata vanno distinti in quelli di primo livello, da effettuare in prima battuta, e di secondo livello, da eseguire se dalla prima batteria di esami non si è chiarito o risolto il problema o in casi particolari.
Gli esami di primo livello comprendono: emocromo, indici infiammatori e di funzionalità d’organo, intradermoreazioni per la ricerca dei micobatteri tubercolari e non tubercolari, tampone faringeo, radiografia del torace, ecografia del o dei linfonodi interessati, eco addome, esami sierologici per malattie infettive comuni.
Gli esami di seconda scelta comprendono emocoltura (in caso di sospetta sepsi), TAC e RMN (nel sospetto di patologia maligna o di ascessi profondi che possono richiedere il drenaggio), biopsia del linfonodo attraverso la sua asportazione escissionale, completo di caspula, evitando invece l’agobiopsia, su cui eseguire indagini infettivologiche, immunologiche, istologiche e tumorali specifiche (ricerca morfologica, istochimica, immunofenotipica e molecolare), valutazioni specialistiche (otorinolaringoiatra, infettivologo, oncoematologo), ecocuore nel sospetto di Kawasaki.
Riguardo alla ecografia, la semplicità di esecuzione e la non invasività la rendano un esame di primo livello nel bilancio diagnostico delle linfoadenopatie, ma si tenga presente che nessuna singola caratteristica ultrasonografica è di per sé specifica di patologia benigna o maligna. In caso di coesistenza di più caratteristiche della linfoghiandola quali: forma tondeggiante, ilo assente, disomogeneità strutturale, coinvolgimento extracapsulare, vascolarizzazione caotica, la possibilità di natura maligna può essere prospettata e, in presenza anche di sospetto clinico, si procede all’esame bioptico e istologico.
Riguardo agli altri accertamenti di primo e secondo livello, ci si orienta nell’eseguirli sulla base della clinica. Ad esempio, in caso di linfadenopatia latero-cervicale, mono o bilaterale, acuta, con febbre e faringo-tonsillite, si raccomanda l’esecuzione del tampone per Streptococco beta-emolitico di Gruppo A. Se tale indagine è negativa, si consiglia attesa per 3-5 giorni e, in caso di persistenza e/o peggioramento del quadro, si raccomanda l’esecuzione di esami ematici per la mononucleosi, e in caso di negatività e persistenza della febbre, altri agenti responsabili quali CMV, HSV, adenovirus, Toxoplasma.
In caso invece di linfoadenopatia mono/bilaterale, di dimensioni inferiori a 2 cm, senza segni di flogosi locale associati o febbre, si raccomanda solo la valutazione dell’andamento clinico: se non regredisce in 4-6 settimane, deve essere indagata con: emocromo, PCR, LDH, ALT/AST, sierologia per EBV, intradermoreazione di Mantoux, ecografa del collo.
Qualora il quadro risulti negativo o aspecifico si raccomandano esami per specifici agenti infettivi quali Toxoplasma gondii, Bartonella henselae, Francisella tularensis, Borrelia burgdorferi, Brucella spp., Listeria monocytogenes, citomegalovirus.
Infine, in caso di linfoadenopatia mono/bilaterale di qualsiasi dimensione con evidenti segni di flogosi locale si raccomanda in prima istanza un trattamento antibiotico empirico con amoxicillina/acido clavulanico per 14 giorni (nelle forme con compromissisone dello stato generale, si può iniziare terapia antibiotica empirica con ampicillina + sulbactam per via endovenosa) e la rivalutazione del bambino dopo 7 giorni. In caso non ci sia stato un miglioramento, si raccomandano indagini di primo e, in base ai risultati ottenuti, secondo livello.
Riguardo alla biopsia linfonodale, questa trova indicazione in caso di:
- linfonodi di consistenza dura e/o fissità, non dolorabili;
- linfonodi di dimensioni superiori ai 3 cm;
- localizzazione sovra-claveare, o ascellare (in assenza di lesione cutanea consensuale); forme generalizzate persistenti;
- presenza di masse mediastiniche e/o addominali;
- presenza di sintomatologia sistemica (es. abbattimento, sudorazione notturna, perdita di peso, epato-splenomegalia, rash, prurito, pallore, astenia, petecchie o altre manifestazioni emorragiche).
Recentemente, in Italia sono state pubblicate a cura di un panel di esperti delle principali Società Scientifiche che se ne occupano le Linee Guida sulla gestione delle linfoadenopatie in età pediatrica, che forniscono 10 quesiti comuni nella pratica clinica e altrettante raccomandazioni pratiche utili nella diagnosi e trattamento a domicilio e in ospedale del bambino con linfoadenopatia, sviluppate seguendo la metodologia di lavoro proposta dal Piano Nazionale Linee Guida.
I quesiti riguardano:
- caratteristiche cliniche e anamnestiche di cui tener conto nella diagnostica;
- quando e quali accertamenti di I livello devono essere eseguiti;
- quando è raccomandata l’indagine ecografica e quali caratteristiche ecografche possono guidare l’iter diagnostico-terapeutico;
- quando è indicata la terapia antibiotica e quale antibiotico deve essere utilizzato;
- cosa fare in caso di fallimento della terapia antibiotica;
- quando eseguire accertamenti di secondo livello e quali accertamenti di secondo livello eseguire;
- quali indagini devono essere eseguite sul materiale bioptico;
- quando intervenire chirurgicamente e come;
- quali possono essere le complicanze chirurgiche;
- come gestire il bambino con sospetta infezione da micobatteri.
Riguardo la terapia, come accennato sopra in caso di linfoadenite acuta la terapia antibiotica empirica di prima scelta raccomandata è, a seconda della gravità del quadro generale, amoxicillina + acido clavulanico per os o ampicillina + sulbactam endovena.
Esistono forme da Staphylococcus aureus meticillino-resistente che non rispondono alle penicilline e richiedono clindamicina (nelle forme lievi per os e nelle forme gravi per via endovenosa), o se è resistente anche a clindamicina, vancomicina o linezolid. Forme da agenti particolari, a decorso generalmente subacuto o cronico, es. da Bartonella henselae, Mycobacterium tuberculosis o Mycobacterianon tubercolari, richiedono terapia specifica.
Nel caso di linfoghiandola ascessualizzata latero-cervicale che non risponda alla terapia antibiotica sono necessari incisione e drenaggio. Le complicanze chirurgiche delle linfoadenopatie latero-cervicali sono principalmente dovute a lesioni, temporanee nella maggioranza dei casi, dei rami del nervo faciale.
Il medico pediatra e adolescentologo sorrentino Carlo Alfaro, classe 1963, è Dirigente Medico di Pediatria presso gli Ospedali Riuniti Stabiesi, componente della Consulta Sanità del Comune di Sorrento, Consigliere Nazionale della Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza (SIMA) e Responsabile del Settore Medicina e Chirurgia dell’Associazione Scientificò-culturale SLAM Corsi e Formazione.
Per passione Carlo Alfaro è giornalista pubblicista, direttore artistico, organizzatore e presentatore di eventi culturali, attore di teatro e cinema, poeta pubblicato in antologie, autore di testi, animatore culturale di diverse associazioni sul territorio.
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