Inverno nella morsa di Covid e influenza

Il dottor Carlo Alfaro, Dirigente Medico di Pediatria all’ASLnapoli3sud, Consigliere nazionale della #SIMA | #Società #italiana #medicina dell’#Adolescenza, ci mette in guardia contro i virus che circolano in questo inverno, come il covid e l’influenza

Quali virus circolano questo inverno?  Virus influenzali, Covid e altri virus respiratori responsabili di quadri simil-influenzali (chiamati ILI), quali Rinovirus, Adenovirus, Parainfluenzali, Metapneumovirus umano, Coronavirus umani diversi dal Covid, Virus respiratorio sinciziale (VRS) e Bocavirus, che si stanno rendendo responsabili di un inverno pesante per le popolazioni.

I soggetti colpiti esercitano una forte pressione sui sistemi sanitari, congestione di ambulatori, strutture di pronto soccorso e reparti di degenza.

Tra i virus influenzali, quelli di tipo A risultano di gran lunga prevalenti rispetto ai virus di tipo B e appartengono per la maggior parte al sottotipo H1N1pdm09. Tra i campioni esaminati, quasi il 30% circa risulta positivo per influenza A, il 25% circa per SARS-CoV-2, oltre il 10% per VRS, i rimanenti per altri virus respiratori. I bambini contraggono soprattutto Rinoviurs e VRS, gli anziani soprattutto Covid.

Trasmissione. Tutte le virosi respiratorie hanno analoga trasmissione: tramite le goccioline diffuse con la tosse, gli starnuti o la saliva quando si parla, entro una distanza di 2 metri, più raramente attraverso superfici/oggetti contaminati.

Quando le persone si incontrano in ambienti chiusi, con poca ventilazione, condizioni di affollamento, come sovente avviene in inverno, i virus possono diffondersi in maniera efficiente.

Incubazione. Il tempo medio di incubazione delle virosi respiratorie è breve, da 1 a 4 giorni.

Sintomi e diagnosi. La sintomatologia di tutte le forme è sovrapponibile, con febbre, sintomi respiratori, sintomi generali, per una durata media è di 5-7 giorni. La diagnosi differenziale tra i diversi virus si può effettuare solo attraverso tampone nasofaringeo.

Il Covid attualmente non ha più la gravità delle prime ondate. Al momento l’occupazione dei posti letto in area medica e in terapia intensiva resta limitata, sebbene in progressiva crescita con l’avanzare della stagione fredda, soprattutto per quanto riguarda i ricoveri in area medica “Con Covid”, ossia ricoverati per un altro motivo senza sintomi rilevanti da riferire all’infezione da SARS COV-2, ma risultati positivi al tampone, a conferma della diffusione del virus nella popolazione.

La minor gravità del Covid dipende innanzitutto dal fatto che gran parte della popolazione è già immunizzata, infatti la percentuale di reinfezioni sul totale dei nuovi contagi sfiora il 50%.

Inoltre, gli attuali ceppi virali circolanti non mostrano tropismo per le vie respiratorie basse.

Le varianti circolanti sono derivati da Omicron XBB 1.5 (‘Kraken’), chiamati nell’insieme “sottovarianti XBB.1.5-like”, quali EG.5 (Eris), e da Omicron BA.2.75 (‘Centaurus’), di cui una, la BA.2.86, Pirola, presenta oltre 30 nuove mutazioni, che potrebbero permetterle di eludere più facilmente le difese dell’organismo, portando a maggior diffusione dei contagi, ma non sembra a maggior gravità.

Da Pirola discende un ulteriore lignaggio, chiamato JN.1, ulteriormente mutato, che è in costante aumento in molti Paesi del mondo, rischiando di innescare nuove ondate di Covid. A causa della sua rapida diffusione, l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) l’ha classificata come “variante di interesse” (Voi). Attualmente l’indice di trasmissibilità (Rt) del Covid in Italia, basato sui casi con ricovero ospedaliero, resta sotto la soglia epidemica, che è di 1.

Età colpite. Nell’epidemia di influenza attuale, risultano maggiormente colpiti i bambini al di sotto dei 5 anni, ma oltre il 90% delle ospedalizzazioni e delle morti si verifica in soggetti sopra i 65 anni.

Il Covid invece ha attualmente una forte prevalenza negli anziani, soprattutto gli ultranovantenni. Nelle fasi iniziali della pandemia da Covid-19, si credeva che bambini e adolescenti fossero meno esposti a contrarre il Covid, mentre in realtà sono ugualmente contagiati, ma presentano più facilmente forme pauci o asintomatiche, sebbene possano andare incontro a patologie importanti, sebbene rare, quali polmonite ipossica, sindrome infiammatoria multisistemica (MIS-C), malattia prolungata dopo l’infezione acuta (post-Covid).

Per l’età pediatrica è scattato anche l’allarme per l’aumento di casi di polmonite nei bambini e adolescenti segnalati in Cina a novembre.

In realtà, sembra probabile sia stato dovuto alla maggiore suscettibilità alle comuni infezioni respiratorie quali influenza, mycoplasma pneumoniae (quest’ultimo responsabile anche di un picco di casi in Francia, Olanda e Danimarca), virus respiratorio sinciziale, adenovirus, dopo la revoca delle restrizioni Covid, che in Cina sono state prolungate molto di più che in altri Paesi (in Italia ad esempio si è avuto il picco nel 2021 di infezioni da virus respiratorio sinciziale).

 

Picco epidemico. Nel periodo di Capodanno si è sfiorato in Italia il milione di casi di influenza, comprese anche le forme simil-influenzali, ma il picco è previsto per dopo le festività natalizie, quando riapriranno le scuole. I livelli del picco sono previsti ancora più alti dell’anno scorso, quando già si sono raggiunti livelli record di contagi. Il Covid invece sta avendo più un andamento endemico, costante.

Covid e influenza simultanee. Se sussiste nello stesso paziente un’infezione simultanea da influenza e Covid si parla di “Flurona”, come l’ha definita la stampa. Sebbene i casi descritti in letteratura siano pochi, si presuppone che la doppia infezione possa causare una malattia più grave in un paziente fragile. Anche quando non presenti nello stesso organismo, le due infezioni possono avvicendarsi a poca distanza, indebolendo fortemente il sistema immunitario dell’ospite.

Long Covid e Long Flu. Una caratteristica del Covid è che può determinare il Long Covid, un insieme di sintomi persistenti dopo la guarigione tra cui affaticamento, problemi di salute mentale, polmonari, gastrointestinali e cardiaci. Colpirebbe circa il 20% delle persone contagiate.

Il rischio sarebbe 4 volte maggiore nelle persone senza nemmeno una dose di vaccino, secondo uno studio svedese uscito sul British Medical Journal.

Similmente al Long Covid, il Long Flu è caratterizzato dalla persistenza di sintomi di malessere, stanchezza, dolori muscolari, recupero lento dai disturbi respiratori della fase acuta come mal di gola e tosse stizzosa soprattutto da sforzo, fino a 4 settimane dopo l’infezione acuta. Le complicazioni a lungo termine del Covid sono comunque più frequenti e persistenti di quelle dell’influenza.

Monitoraggio. Il monitoraggio dell’epidemia da parte di tutti i virus respiratori è operata dall’Istituto superiore della sanità tramite il sistema di Sorveglianza Integrata dei virus respiratori “RespiVirNet” (a livello europeo c’è Erviss – European Respiratory Virus Surveillance Summary).

Il sistema di sorveglianza è costituito da una rete di medici sentinella di Medicina Generale e di Pediatria di Libera scelta, che raccolgono i campioni biologici per l’identificazione dei virus circolanti da inviare ai Laboratori di Riferimento Regionale.

Anche quest’anno, come il precedente, si è assistito a un inizio precoce dei casi e a un rapido incremento dei contagi in poche settimane. È probabile che per il Covid ci sia una sottostima dei positivi, per minor numero di test (undertesting) e basso livello di segnalazione dei test antigenici auto-somministrati (underreporting).

Per aumentare la diagnosi dei casi, una nuova circolare ministeriale di dicembre 2023 impone negli ospedali e Rsa, per le persone che presentano sintomi di tipo respiratorio, l’effettuazione di test diagnostici per Sars-CoV-2, virus influenzali, virus respiratorio sinciziale (Vrs), rhinovirus, virus parainfluenzali, adenovirus, metapneumovirus, bocavirus e altri coronavirus umani diversi dal Sars-CoV-2.

Terapia. La terapia si basa solo su farmaci sintomatici per la febbre e il dolore/malessere nel frattempo che la patologia segua il decorso naturale.

Trattandosi di malattie virali, l’assunzione di antibiotici è inutile se non addirittura controproducente: un ingiustificato utilizzo degli antibiotici può determinare l’insorgenza e il propagarsi di resistenze batteriche.

Nei soggetti a rischio di forme gravi, o che manifestano sintomi importanti, sono essere indicati i farmaci antivirali contro il Covid o contro l’influenza, dopo accertamento dell’infezione.

La diagnosi differenziale tra influenza e Covid-19 con tampone diventa importante soprattutto per i fragili, in modo che possano ricevere il farmaco antivirale specifico. Sono 4 gli antivirali oggi autorizzati per curare l’influenza (oseltamivir, zanamivir, peramivir e baloxavir). Questi farmaci possono modificare in modo sostanziale il decorso dell’influenza, riducendo la durata dei sintomi (17-36 ore), la frequenza di sviluppo di sovra-infezioni batteriche e l’eliminazione del virus con le secrezioni, con limitazione dei contagi.

La somministrazione dovrebbe avvenire entro 48 ore dalla diagnosi. Contro il Covid-19 in Italia sono autorizzati due antivirali: Veklury (remdesivir), a somministrazione endovenosa e Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) a somministrazione orale. Il Paxlovid è indicato in pazienti adulti che non necessitano di ossigeno supplementare e che sono a rischio di sviluppare la malattia in forma grave (ad esempio, pazienti con patologie oncologiche, affetti da malattie cardiovascolari, diabete mellito non compensato, broncopneumopatia cronica, obesità grave). Il trattamento deve essere iniziato il più precocemente possibile, e comunque entro 5 giorni dall’insorgenza dei sintomi. Il farmaco va assunto ogni 12 ore per 5 giorni.

Prevenzione generale. Per la prevenzione di tutte le virosi respiratorie valgono i cardini fondamentali della prevenzione delle malattie infettive: lavaggio regolare delle mani, etichetta respiratoria (coprire bocca e naso quando si tossisce o si starnutisce, utilizzare fazzoletti monouso e smaltirli correttamente), autoisolamento in caso di febbre e sintomi simil-influenzali, evitare il contatto con persone ammalate, evitare di toccarsi occhi, naso e bocca, non fumare in ambienti chiusi, garantire adeguato ricambio d’aria, indossare una mascherina quando ci si trova in aree affollate, chiuse o scarsamente ventilate, sottoporsi al test se si hanno sintomi.

Vaccini. Per persone anziane, con patologie preesistenti croniche (diabete, obesità, malattie immunitarie, cardiovascolari, respiratorie, neurologiche, renali, epatiche, endocrine, metaboliche, del sangue) e loro familiari e conviventi, donne in gravidanza (in qualunque trimestre), bambini di età inferiore a 6 anni o in categorie più esposte come gli operatori sanitari, è fortemente raccomandato il vaccino sia contro l’influenza sia contro il Covid. Ma i vaccini sono indicati per tutti: più persone fanno il vaccino e meno il virus circola.

Gli effetti indesiderati di questi vaccini sono rari, generalmente di lieve entità, di breve durata.

Per i vaccini anti-influenzali, nei minori dai 2 ai 18 anni, si può ricorrere alla pratica formulazione spray nasale. Ogni anno è necessario sottoporsi ad una versione aggiornata del vaccino antinfluenzale, in quanto i virus influenzali, attraverso un processo chiamato deriva antigenica, tendono a mutare, riuscendo in parte ad eludere le difese del sistema immunitario.

Due volte l’anno gli esperti dell’Oms si riuniscono per stabilire il “cocktail” di virus per i vaccini delle nuove stagioni influenzali. Attualmente è in sperimentazione un vaccino a mRNA universale contro la parte costante della proteina “emoagglutinina” del virus, che sarà attivo su tutti e 20 i ceppi noti, per cui non sarà necessario lo sviluppo annuale di vaccini contro l’influenza stagionale e il richiamo del vaccino ogni anno.

Per quanto riguarda i vaccini anti-Covid, nella campagna attuale si effettua una sola dose di richiamo, con la formulazione aggiornata monovalente sviluppata contro Omicron XBB 1.5 della Pfizer. La dose di richiamo è raccomandata a distanza di 6 mesi dall’ultima dose di vaccino anti-Covid ricevuta o dall’ultima infezione (data del test diagnostico positivo), a prescindere dal numero di eventi pregressi (dosi ricevute o diagnosi di infezione). Solo per i bambini dai 6 mesi ai 4 anni sono previste 3 dosi. Il richiamo, di norma, ha una valenza di 12 mesi.

È possibile che sarà necessario aggiornare annualmente la composizione del vaccino, come avviene per il vaccino contro l’influenza stagionale. In Italia è possibile utilizzare da dicembre per il richiamo il vaccino della Novavax “Nuvaxovid” adattato contro la variante Omicron XBB.1.5 (è un vaccino proteico, non a RNAm come il Pfizer), a partire dai 18 anni di età, indipendentemente dal precedente stato vaccinale.

Le due vaccinazioni, per Covid e influenza, possono essere somministrate nella stessa seduta, in due sedi anatomiche differenti.

Mentre in Italia la vaccinazione anti-influenzale mantiene i livelli costanti degli anni precedenti, la copertura vaccinale contro il Covid per over 60 e fragili resta bassa. Ciò appare legato a diversi motivi: “stanchezza vaccinale” della popolazione continuamente invogliata a vaccinarsi, percezione della pandemia come un pericolo ormai archiviato, paure legate alle campagne anti-vacciniste, difficoltà logistico-organizzative. Tuttavia, negli ultimi giorni del 2023 la campagna vaccinale contro il Covid ha fatto registrare un’impennata. In totale, al 21 dicembre, sono 1.721.365 le dosi somministrate.