COVID-19. Ritornerà la nostra vita?

Il nostro medico Carlo Alfaro ci parla della pandemia da Covid-19: si va verso la “Fase 2”, o “fase di transizione”, che consiste nel passare dal “contenimento” al “mantenimento”. Come sarà la nostra vita

Il dottor Alfaro è Dirigente Medico di Pediatria presso gli Ospedali Riuniti Stabiesi, componente  della Consulta Sanità del Comune di Sorrento, Consigliere Nazionale di SIMA e Responsabile del Settore Medicina e Chirurgia dell’Associazione Scientificò-culturale SLAM

La pandemia da COVID-19 è una catastrofe globale che ha travolto l’umanità, la cui cruda fotografia è il tragico bollettino di morti che si allunga di ora in ora. Le cifre terrificanti del numero di contagiati, ricoverati e morti nel mondo portano l’atroce marchio dell’Italia come Paese più colpito dall’ecatombe, con un terzo di tutti i decessi mondiali.

E si consideri che il numero reale dei casi e dei decessi è certamente di molte misure superiore, considerando le omissioni probabilmente volontarie del regime cinese o il fatto che molti morti di Coronavirus nel mondo, se non diagnosticati come infetti, non vengono rubricati come tali.

Il segretario generale dell’ONU ha definito la pandemia: «Una crisi sanitaria globale senza precedenti, diversa da qualsiasi altra in 75 anni di storia delle Nazioni Unite, che rischia come un incendio di causare milioni di morti in tutti i Paesi del mondo, una recessione economica globale di dimensioni record, e uno sconvolgimento della vita dell’umanità. Il nostro mondo deve affrontare un nemico comune. Siamo in guerra contro un virus.»

L’unica strategia efficace per il controllo della diffusione dell’epidemia consiste nell’identificare quanto prima possibile i casi sospetti, isolarli in quarantena nel proprio domicilio a casa o in presidi sanitari, eseguire il test diagnostico, se positivo attivare subito una ricerca attiva di tutti i contatti possibili a cascata – il cosiddetto contact tracing – e testarli, isolando a loro volta i positivi; nel caso di focolai già in atto, attivare immediatamente norme stringenti di isolamento – lockdown: confinamento – secondo la modalità, uniformemente sostenuta dagli organi sanitari internazionali e applicata nel nostro Paese, del distanziamento sociale e dell’isolamento in casa, sia per diluire nel tempo la diffusione del virus, evitando di sovraccaricare e saturare i servizi sanitari, che per ridurre i contagi, gli ammalati e i decessi.

Questa modalità di intervento ha attualmente privato della propria libertà, chiudendoli in casa, oltre 2,5 miliardi di persone, un terzo della popolazione mondiale. In assenza di interventi di contenimento, si stima che COVID-19 avrebbe causato 7 miliardi di contagi e 40 milioni di morti a livello globale quest’anno.

La “curva” dei contagi è caratterizzata da una fase iniziale di ascesa con una crescita esponenziale di casi, in cui il numero di contagiati aumenta del 20-25% al giorno, raddoppiando ogni 3-5 giorni, in quanto l’indice di trasmissione del SARS-CoV-2, parametro chiamato R0, Erre con zero, è di 2,5, cioè ogni infetto contagia mediamente altri 2 o 3 suscettibili.

La curva raggiunge un picco e poi inizia gradualmente a scendere, grazie al fatto che l’indice R0 – criterio con cui si misura la potenziale trasmissibilità di una malattia infettiva – si abbassa significativamente sotto 1.

Spontaneamente, la curva scenderebbe in non meno di 6 mesi, quando, dopo aver colpito almeno il 60% dei suscettibili, si crea un’immunità di gregge, ma ciò avviene a costo di un altissimo prezzo per numero di morti.

I comportamenti della popolazione, in termini di rispetto delle restrizioni sociali e delle norme igieniche, possono influenzare in modo determinante l’andamento della curva epidemica, mantenedo il fattor R0 basso, il che favorisce la più rapida discesa della curva.

Attualmente in Italia, è cominciata la fase di rallentamento della crescita e siamo in fase calante. La curva, prima piatta, una sorta di altopiano o pianoro, il plateau, indica che il fattore di R0 si è abbassato sotto 1.

Se questa tendenza venisse confermata, bisogna comunque fare attenzione: per poter allentare il distanziamento sociale è necessario che R0 sia ridotto a meno di 0,5.

La discesa della curva è a sua volta una fase difficile, lenta e non priva di rischi di risalite: anche in fase di discesa, infatti, se si abbassano le restrizioni sul contatto sociale, può accadere che R0 riprenda a salire e si creano i presupposti per la risalita, il cosiddetto problema del “contagio di ritorno”, condizione in cui l’epidemia, dopo un iniziale marcato calo dei casi, si riaccende. Rischio che esiste perché il virus ha una circolazione mondiale con focolai sparsi ovunque. Inoltre, non è stato trovato un vaccino, una grossa quota della popolazione, non contagiata, resta suscettibile, né è noto quanto duri l’immunità dopo l’infezione di chi si è ammalato. Non è detto infine che col caldo l’epidemia regredisca: sembra infatti che il Coronavirus non terrebbe conto delle variazioni climatiche.

La fase post-emergenza, che il Governo ha definito “Fase 2”, o “fase di transizione”, consiste nel passare dal “contenimento” al “mantenimento”, con la presenza incombente del virus che, senza un vaccino, non potrà mai dirsi completamente sconfitto. La graduale, lunga e delicata fase di uscita dal confinamento richiede una strategia dedicata (exit strategy dal lockdown), con la messa in opera di un indispensabile piano di procedure di sicurezza (la Preparedness, Preparazione), basato su una serie di misure di protezione della popolazione e prevenzione nei confronti della minaccia costante del virus.

Bisogna comprendere che il Coronavirus ha creato un cambiamento epocale nelle nostre abitudini e stili di vita che non possiamo cancellare con un colpo di spugna come se nulla fosse accaduto. Anzi, l’Oms raccomanda che se i Paesi si affrettano a revocare troppo rapidamente le restrizioni, il Coronavirus potrebbe ripresentarsi e l’impatto economico potrebbe essere più grave e prolungato.

Ecco quali saranno, in sintesi, nell’attesa dei “parametri precisi” per la Fase 2 che saranno diramati a giorni dall’Oms, i cardini della nuova vita che ci aspetta nell’immediato futuro, in una “normalità” che non sarà più la stessa, perché oramai dovrà cambiare la nostra cultura sanitaria e sociale nell’ottica della convivenza col virus: una vita da “sorvegliati speciali” cui dovremo abituarci perché, come ha detto il Presidente della Società italiana di Pediatria, Alberto Villani, «L’epidemia del 2020 dividerà la storia del mondo in a.c. (ante coronavirus) e d.c. (dopo coronavirus) e nulla potrà più essere come prima.»

• DIAGNOSI PRONTA DI NUOVI CASI. Sarà fondamentale, per evitare l’esplosione di nuovi focolai epidemici, la pronta individuazione di nuovi casi, attraverso diagnostica a tappeto sui sospetti e attivazione del contact tracing, su ispirazione del modello sudcoreano, anche attraverso l’ausilio di App per consentire la tracciabilità dei contatti, cioè di tutti coloro che hanno avuto contatto stretto con caso di COVID nei 14 giorni antecedenti alla sua identificazione (conviventi, vicini, contatti di lavoro o di vita, che abbiano avuto esposizione alle secrezioni o siano stati a distanza minore di 2 metri e per un tempo di durata maggiore di 15 minuti), onde individuarli subito. La sorveglianza deve puntare soprattutto sui positivi asintomatici, che potrebbero disperdere il virus nell’ambiente per 4-5 giorni, creano una nuova catena di contagio nascosta. Per la diagnosi, resta ad oggi, come unico approccio diagnostico standard approvato dall’Oms, la ricerca dell’RNA nel tampone rino-faringeo attraverso tecniche di biologia molecolare. La scarsa “sensibilità del tampone, attorno al 60-70%, il che vuol dire che 30- 40 persone su 100 che lo eseguono hanno la falsa informazione di non avere la malattia pur essendo infetti, può richiedere di ripeterlo, in corso di sintomi sospetti, almeno 3 volte, soprattutto perché, subito dopo il contagio e all’inizio dei sintomi, il soggetto infetto potrebbe avere ancora bassa carica virale. Anche i tempi troppo lunghi per ottenere la risposta al tampone possono rappresentare un problema per la gestione efficace dei casi, al tal fine l’Oms sta valutando test molecolari rapidi che potrebbero fornire la risposta entro pochi minuti. Invece i test basati sull’identificazione di anticorpi diretti verso SARS-CoV-2 (quelli immediati, di tipo IgM, e quelli tardivi, di tipo IgG) servono allo studio sul tasso di sieroconversione della popolazione, cioè della percentuale di soggetti che hanno incontrato il virus e hanno prodotto una risposta anticorpale, ma non ai fini diagnostici, in quanto: 1) anche in caso di presenza di anticorpi, solo l’esito del tampone ci dice se l’infezione è tuttora in atto o meno e quindi se il soggetto è contagioso; 2) per ragioni di possibile cross-reattività con altri Coronavirus umani, il rilevamento degli anticorpi potrebbe non essere specifico della infezione da SARS-CoV-2 (falsi positivi); 3) l’assenza di rilevamento di anticorpi può dipendere dal fatto che l’infezione sia in fase precoce o asintomatica e non si siano ancora sviluppati anticorpi (falsi negativi). Si era pensato a tali test come una sorta di “patente di immunità”, per dimostrare (in presenza di IgG) il superamento della malattia e, di conseguenza, la tranquillità nel riprendere l’attività lavorativa, ma per il momento è necessaria cautela nell’interpretarli.
• STRETTA SORVEGLIANZA EPIDEMICA. Durante la fase di “riapertura”, sarà necessario il controllo costante della curva dei contagi, garantendo che l’indice di trasmissione si mantenga intorno a 0,5, altrimenti bisognerà prospettare la pronta ripresa delle misure di restrizione sociale, in una logica di andamento “yo yo”. In tal senso potrà essere applicato lo schema dello “stop and go”, che prevede di aprire per un certo periodo e poi chiudere di nuovo se serve.
• RIGOROSITÀ DELLE QUARANTENE PER CHI È INFETTO. Spesso la catena del contagio viene supportata dalle infezioni intra-familiari, ovvero dei contagi che avvengono in un nucleo dove è presente un soggetto positivo, i cui contatti, asintomatici, portano il virus all’esterno. Il contagio è infatti massimale all’interno di una comunità chiusa, come una famiglia, secondo quello che viene definito “effetto Diamond”, in riferimento a quanto accaduto sulla nave da crociera “Diamond Princess”, ferma in Giappone per giorni con molti positivi a bordo, dove si è assistito a un propagarsi esponenziale dei contagi causa l’ambiente circoscritto in cui erano confinate centinaia di persone. La probabilità che un soggetto si infetti se vive in casa con un positivo è stimata oltre 100 volte maggiore. Potrebbe essere importante pertanto organizzare le quarantene degli ammalati lontane da casa per evitare il contagio in ambito domestico.
• IGIENE– Bisognerà continuare ad applicare il rigoroso rispetto delle norme di scrupolosa igiene che abbiamo imparato nel corso della fase epidemica: lavare le mani dopo qualsiasi contatto con sfregamento accurato per almeno 40-60 secondi usando acqua e sapone o gel igienizzanti idroalcolici con almeno il 60% di alcol (se mani asciutte e non sporche) per rimuovere i virus che possono essersi depositati sulla pelle attraverso le droplets (gocce di saliva) rilasciate dagli ammalati con tosse o starnuti nell’aria o su oggetti o superfici; mantenere le unghie corte e le mani idratate; usare se serve i guanti, che però non sostituiscono la necessità di un’adeguata igiene delle mani; evitare di toccarsi occhi, naso e bocca con le mani non lavate; se si starnutisce o tossisce usare un fazzoletto da smaltire immediatamente, evitando il contatto delle mani con le secrezioni respiratorie e lavandole subito; evitare baci, abbracci e strette di mano; togliersi le scarpe prima di entrare in casa; non scambiarsi bottiglie, bicchieri e posate; cercare di mantenere la distanza sociale (minimo 1 m); pulire le superfici, dopo il lavaggio con acqua e detergente, con disinfettanti quali ipoclorito di sodio, etanolo o perossido di idrogeno; pulire accuratamente i dispositivi elettronici con un panno morbido; arieggiare frequentemente gli ambienti per garantire un buon ricambio d’aria; pulire regolarmente le prese e le griglie di ventilazione dell’aria dei condizionatori con un panno inumidito con acqua e sapone o con alcol etilico.
• MASCHERINE. I sanitari dovranno usare le mascherine filtranti di tipo FFP3 (con valvola di esalazione) nei Reparti COVID, e le FFP2 quando assistono pazienti potenzialmente contagiati, ricorrendo ai tipi con valvola se devono stare per lungo tempo in contatto col malato. Queste mascherine li proteggono dall’inalazione di particelle virali esalate dal paziente; potranno abbinare la mascherina chirurgica sopra alla maschera filtrante con valvola, per evitare di contagiare a loro volta. Invece le mascherine chirurgiche o fatte in casa con tessuti pesanti che assorbano esalazioni e umidità sono indicate per le persone che lavorano col pubblico e la popolazione generale, per evitare il contagio degli altri attraverso le proprie esalazioni. In effetti le mascherine chirurgiche non proteggono a sufficienza una persona sana dal contagiarsi se sta vicino a una infetta, ma nel contesto comunitario sono utili per diminuire la probabilità di diffusione dei contagi. E’ più facile ottenere infatti che tutti mettano la mascherina piuttosto che convincere solo chi ha sintomi ad indossarla. Ricordiamo che una mascherina garantisce la propria efficacia per un tempo massimo di 4 ore e se non si bagna o si sporca. Una volta utilizzata, dovrà essere rimossa seguendo opportuni accorgimenti (mai toccare la parte anteriore della mascherina e sfilarla accuratamente dagli elastici) e va gettata immediatamente in un cestino coperto. Subito dopo igienizzare le mani.
• AMBITO SANITARIO. Per la riapertura a pieno regime di ambulatori e servizi sanitari sarà fondamentale la dotazione di dispositivi di protezione individuale (DPI) adeguati (mascherine, guanti, occhialini, camice monouso, cuffie, calzari, a seconda del grado di rischio) a tutti gli operatori, e la strutturazione degli ambienti e dei percorsi nell’ottica della prevenzione e contenimento del “rischio biologico”. Il massiccio contagio dei pazienti e degli operatori sanitari che c’è stata nel corso dell’epidemia in Italia è annoverata tra le cause della sua drammatica diffusione e del coinvolgimento dei soggetti più deboli, i pazienti che afferivano alle strutture sanitarie. Personale sanitario e pazienti stessi sono diventati, in mancanza di adeguati DPI per gli operatori, oltre che vittime, vettori del virus. Ai Medici sarà consigliato di lavorare su appuntamento per evitare ai pazienti di soggiornare in sala d’attesa con altri, e di eseguire una accurata anamnesi telefonica prima di ricevere i pazienti. Anche gli accessi ospedalieri dovranno essere limitati alla stretta necessità, grazie alla maggior consapevolezza degli utenti di evitare visite inappropriate in pronto soccorso e all’opportuna attività di filtro dei medici curanti. Gli ambienti sanitari dovranno essere sempre soggetti a sistematiche e rigorose misure igieniche. Si svilupperanno sempre di più le modalità di teleassistenza, telemonitoraggio e teleconsulto, anche grazie ai moderni mezzi elettronici, che rendono possibile la videochiamata e la rapida condivisione di materiale audio-video e fotografie.
• RIAPERTURA DIFFERENZIATA PER REGIONI. Benchè in Italia non ci sia nessuna area dove il virus non circoli, si registrano differenze epidemiologiche importanti da zona a zona, con Regioni con fortissima circolazione, come Lombardia, parte del Piemonte, dell’Emilia Romagna, del Veneto e delle Marche, e altre con una circolazione ancora limitata. Al Sud si sono sviluppati focolai epidemici soprattutto a seguito degli spostamenti dal Nord. La curva epidemica non può pertanto essere considerata solo a livello nazionale, perché le epidemie stanno svolgendosi in modo diverso nelle diverse Regioni: si deve presumere una diversa distribuzione dei picchi Regione per Regione. In virtù di questo, potrebbe prospettarsi una riapertura “a macchia di leopardo” nelle varie aree del Paese, per esempio si è proposto che le Regioni con meno casi e più isolate, come Sicilia e Sardegna, potrebbero sperimentare per prime un modello di riapertura.
• CONSIDERAZIONE DELLE FASCE DI RISCHIO. L’isolamento domestico, dopo l’inizio della “riapertura”, potrebbe restare in vigore solo per le fasce di popolazione più a rischio di forme gravi per età o per la presenza di patologie pre-esistenti come malattie polmonari, ipertensione arteriosa, diabete mellito, patologie cerebro- e cardio-vascolari, cancro.
• ATTIVITÀ COMMERCIALI E PRODUTTIVE. È presumibile aspettarsi una parziale e progressiva riapertura di quasi tutte le attività commerciali (comprese quelle al dettaglio) e della totalità delle attività produttive, con il contestuale allentamento delle disposizioni di isolamento domestico, in quanto con la riapertura delle attività cederà anche la restrizione agli spostamenti di chi lavora. Naturalmente bisognerà continuare a rispettare le tesse regole che oggi vengono applicati nei negozi di alimentari e nelle farmacie: entrate scaglionate dei clienti con numeri che variano a seconda della metratura dei locali, distanze fisiche di sicurezza tra le persone, barriere fisiche con i commercianti come il vetro o la plastica, dispensatori di soluzione idro-alcoliche all’ingresso e guanti all’interno. Alle attività si chiederà di lavorare su appuntamento o ordinando i beni per poi passarli a ritirare in un determinato orario. Laddove possibile, lo smart working andrà sempre incoraggiato limitando al minimo le presenze negli uffici e comunque rispettando la distanza di almeno un metro tra le scrivanie. Probabilmente molte attività si convertiranno in centri di distribuzione a domicilio per ordini effettuati telefonicamente o da cataloghi, mentre si potenzierà l’e-commerce.
• BAR E RISTORANTI. Conseguentemente all’apertura di uffici e negozi, dovrebbero riaprire anche molte attività di servizio e supporto a chi lavora, quali bar, tavole calde e ristoranti, ai quali sarà però chiesto di adeguare tassativamente le proprie strutture a garanzia di spazi di distanza adeguati per i clienti. Verrà limitato il numero di clienti che vi accedono, con distanza di oltre due metri tra i tavoli e camerieri in guanti e mascherina. Le prenotazioni diverranno la norma e le file per entrare dovranno essere distanziate. Probabilmente si potenzieranno i servizi di consegne a domicilio e le “dark kitchen”, cucine aperte solo per la consegna a domicilio. Anche le cucine saranno organizzate in modo da garantire distanze di sicurezza ai lavoratori e igiene scrupolosa dei piatti per i clienti.
• SCUOLE E UNIVERSITÀ. Per le scuole, si presume o la riapertura prima dell’estate per consentire la valutazione degli studenti, o più probabilmente a settembre, sfruttando questi mesi per attrezzarle a garantire il massimo del rispetto delle norme precauzionali sul distanziamento nonché attivare tutte le procedure per la costante igienizzazione degli ambienti e delle superfici. Scuole e università dovranno riorganizzarsi, come già hanno iniziato a fare, per un maggior uso della tecnologia, con corsi e lezioni online. Le università in particolare adotteranno il numero chiuso per chi voglia seguire la lezione dall’aula, predisponendo sale di ascolto o accessi da remoto per gli altri. Gli esami saranno frammentati in più date, in piccoli gruppi.
• TRASPORTI. Saranno approntati nuovi piani operativi, con spazi delimitati per l’attesa e corse a numero chiuso in modo da garantire le distanze, probabilmente con posti a sedere uno ogni due. I mezzi di trasporto verranno sottoposti a pulizie e disinfezioni dopo ogni corsa. In aereo dovranno essere completamente riprogettare le procedure: termo scanner agli imbarchi, guanti e mascherine per i passeggeri, posti limitati e assegnati ad adeguata distanza, pasti rigorosamente sigillati, pulizia e sanificazione degli ambienti ad ogni volo.
• ATTIVITÀ RICREATIVE. Dalle iniziali riaperture potrebbero realisticamente restare escluse, almeno per molti altri mesi, tutte quelle attività di per sé caratterizzate dalla presenza di molte persone a contatto ravvicinato nello stesso luogo, e quindi discoteche, sale da ballo, palestre, piscine, pub, cinema, teatri, sale concerti, sale eventi, fiere espositive, stadi, stabilimenti balneari. Tutte le situazioni che comportano assembramenti che richiedono che l’indice R0 sia pari a zero. Anche stessi bar e ristoranti, che potrebbero riaprire come supporto diurno a chi lavora, ben difficilmente nei primi mesi potranno restare aperti anche alla sera. Le palestre potrebbero attrezzarsi con percorsi su prenotazione costruiti sull’uso di macchine ad personam e sanificazione a fine turno, ma è probabile che si punterà sempre di più su corsi online con personal trainer in video che guidano lezioni ed esercizi a casa. Aumenteranno probabilmente acquisti e affitti temporanei di attrezzi e strumenti. Gli spettacoli potrebbero essere realizzati con pubblico su prenotazione, numero limitato di spettatori, percorsi filtrati e posti distanziati.