Covid-19, luglio 2020. A che punto siamo?

Il nostro medico Carlo Alfaro fa il punto sulla diffusione dei contagi: la Sars-CoV-2 non si è modificata né attenuata

Il dottor Alfaro è Dirigente Medico di Pediatria presso gli Ospedali Riuniti Stabiesi, componente  della Consulta Sanità del Comune di Sorrento, Consigliere Nazionale di SIMA e Responsabile del Settore Medicina e Chirurgia dell’Associazione Scientifico-culturale 

I casi confermati di Covid-19 nel mondo a oggi sono oltre 14 milioni, i morti superano i 600mila. Sebbene la situazione si sia stabilizzata nei primi Paesi colpiti (ma con preoccupanti recrudescenze in Nazioni come Spagna e Gran Bretagna), la pandemia è in piena espansione nel mondo: il numero di contagi a livello globale continua a salire, con una media di 100mila nuovi casi al giorno. Incidenze particolarmente elevate si registrano negli Stati Uniti, in Brasile, India e Sudafrica.

Peraltro va considerato che i numeri sono sottostimati in quanto non sempre viene effettuato un numero adeguato di tamponi. La pandemia rappresenta la più grande crisi sanitaria ed economica della storia recente e sta cambiando il nostro modo di stare sul Pianeta. Il suo contenimento ha reso necessarie in tutti i Paesi l’introduzione di misure drastiche di limitazione delle libertà personali di movimento e di interazione sociale, la sospensione della didattica in presenza nelle scuole e nelle università, la chiusura temporanea di molte attività produttive.

In Italia il bilancio fino ad oggi è di 244.000 casi totali confermati e oltre 35mila decessi. Il lockdown, una misura unica nella storia della Repubblica, che per oltre due mesi ha costretto a casa buona parte dei cittadini, avrebbe salvato, secondo alcuni studi, fino a 600mila persone, avendo interrotto rapidamente la catena di contagi con la conseguenza di ridurre, come ha dimostrato una ricerca condotta dal San Raffaele di Milano sui tamponi rino-faringei dei soggetti positivi, la carica virale e dunque la forza replicativa del virus, incrementata dal moltiplicarsi dei casi e correlata all’aggressività clinica.

Il Sars-CoV-2 dunque non si è modificato né attenuato, è l’uomo che ha imparato a difendersi dal contagio tramite le misure di contenimento. Tuttavia, tali misure hanno avuto effetti catastrofici sulle economie e gravi ripercussioni sull’equilibrio emotivo dei cittadini: si stimano in Italia 300mila persone a rischio di disturbi psicologici (frustrazione, irritabilità, insonnia, disturbi dell’umore, ansia, depressione, sindrome da stress post-traumatico), tanto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms) parla di un’emergenza Covid-19 anche per la salute mentale. Questo riguarda pure bambini e adolescenti, come risulta anche dall’indagine condotta dal Gaslini di Genova sull’impatto psicologico della pandemia sui minori, che ha registrato, a seguito del lockdown, nel 65% dei bambini sotto i 6 anni e nel 71% di quelli oltre i 6 anni problematiche comportamentali, disturbi del sonno, attacchi di ansia e di irritabilità, sintomi di regressione.

Ora è il momento di tentare il ritorno alla normalità. Anche perché i tre aspetti, salute fisica, salute psichica ed economia, sono strettamente interconnessi: l’emergenza sanitaria paralizza l’economia e sconvolge le menti, la crisi economica non consente di garantire cure ottimali e spinge alla deriva emotiva. Ma per ricostruire l’Italia, è necessario avere la situazione sanitaria sotto controllo.

Il rischio peraltro di una nuova ondata epidemica, quella di ritorno, o di ampliamento dei focolai sussistenti, persiste, in quanto gli studi sierologici condotti finora suggeriscono uno stato di immunità nella popolazione inferiore al 10%, quindi con una larga sacca di persone suscettibili.

Lo stato d’emergenza in Italia pertanto è stato opportunamente prorogato dal governo, dal termine previsto del 31 luglio, fino al 31 dicembre, come scudo per consentire protezioni e interventi necessari.

Ciò appare indispensabile anche alla luce dell’ultimo monitoraggio del Ministero e Istituto superiore di sanità, relativo al periodo dal 6 al 12 luglio 2020), in cui si rileva una incidenza cumulativa di 4.6 casi per 100mila abitanti (in lieve aumento rispetto alla valutazione precedente), con Rt (indice di trasmissibilità) nazionale di 1.01.

Molti casi sono asintomatici, diagnosticati grazie alla intensa attività di screening, o risultano da importazione, ma non mancano piccole catene di trasmissione locale che evidenziano come ancora l’epidemia in Italia di Covid-19 non sia conclusa nell’ambito di una situazione epidemiologica estremamente fluida, con la circolazione di Sars-CoV-2 ancora rilevante in alcune aree, benché l’assenza di segnali di sovraccarico dei servizi assistenziali renda il quadro globale a bassa criticità.

Non bisogna sottovalutare tuttavia l’aumento dei casi, in quanto all’aumento dei casi segue, con latenza di settimane o mesi, inevitabilmente l’aumento dei ricoveri e dei decessi. Resta fondamentale mantenere una elevata la consapevolezza della popolazione generale sull’importanza di continuare a rispettare in modo rigoroso tutte le misure necessarie a ridurre il rischio di trasmissione quali l’igiene individuale e il distanziamento fisico, anche perché è dimostrato che lo stile di vita della popolazione è fondamentale nel controllo della trasmissione dei contagi.

Lo stile di vita italiano pre-epidemia portava l’indice di trasmissione a 3-3,5, il lockdown a 0,3-0,5, lo stile di vita attuale lo mantiene prossimo all’1. La situazione potrebbe peggiorare a settembre, con la riapertura di aziende e scuole. Le regole per mantenere elevati gli standard di sicurezza contro la trasmissione del virus ed eventuali recrudescenze epidemiche, ispirate a criteri di prudenza e di responsabilità, si possono così schematicamente riassumere:

• Testing: ricerca attiva e accertamento diagnostico di potenziali casi da mettere in rigoroso isolamento. Ciò attraverso i test sierologici: le IgG, che avvertono del contatto con il virus, e le IgM, che rivelano se la patologia è ancora attuale, e, a coloro che risultano positivi, tampone rino-faringeo, che in un contesto di bassa prevalenza del Coronavirus, come al Sud, se positivo è probabilmente indicativo di infezione, anche asintomatica, mentre laddove c’è stata una forte circolazione virale, come nella Bergamasca, è facile sia espressione di residue particelle virali non più infettive, da contagi avvenuti mesi prima.
• Tracing: identificazione dei contatti stretti di ogni nuovo caso, da isolare e tamponare. Il contact tracing è molto importante in base ai dati più recenti che supportano l’ipotesi che la maggior parte dei contagi sia da attribuire alla trasmissione da persone che sono nello stadio pre-sintomatico e da individui asintomatici, per cui non è sufficiente isolare solo i sintomatici ai fini del contenimento dei focolai: gli asintomatici sarebbero il 40-45% degli ammalati, soprattutto giovani e donne. E’ di ausilio la app Immuni, che però non ha incontrato il favore degli Italiani, per difficoltà tecniche a installarla, eccessivo consumo della batteria, sfiducia nella tutela della privacy o timore di essere costretti alla quarantena, per cui al momento non è stato raggiunto il target immaginato e utile.
• Tracking: monitoraggio sul territorio per interrompere potenziali catene di trasmissione sul nascere.
• Igiene rigorosa delle mani.
• Sanificazione degli ambienti.
• Mascherine nei luoghi chiusi, che sono da considerare un intervento di comunità, come le cinture di sicurezza in auto, benché uno studio dell’Istituto per la Bioeconomia del Cnr di Firenze, pubblicato su Science of the total environment, ne abbia sottolineato l’impatto stressante col caldo.
• Distanziamento fisico: i modelli epidemiologici mostrano, in uno studio pubblicato su Pnas, che allentare troppo presto il distanziamento sociale può favorire la ripresa della diffusione dei contagi.

Secondo uno studio uscito su Nature Human Behaviour, sono proprio i comportamenti dei singoli individui ad influenzare significativamente la possibilità di una seconda ondata di Covid-19. Per questo, anche nell’ultimo decreto ministeriale del 9 luglio in vigore fino al 31 luglio, si ribadisce sempre il no agli assembramenti e il rispetto in ogni circostanza delle distanze di sicurezza minima di un metro tra le persone, oltre alla proroga dello stop a convegni, fiere e discoteche.

Regole che vanno rispettate anche in vacanza, al mare come in montagna, sia da parte di chi gestisce il sito che degli ospiti. Sugli stabilimenti balneari va preferita la prenotazione, va rispettato l’uso di ingressi e uscite separate, la distanza tra persone non appartenenti allo stesso nucleo familiare, in ogni circostanza (durante gli accessi e gli spostamenti sulle spiagge, l’uso delle attrezzature, la balneazione in mare o in piscina), la mascherina nei contatti ravvicinati e da parte del personale, l’evitamento di situazioni di aggregazione, l’igiene personale accurata e la frequente sanificazione delle attrezzature e delle aree comuni. Per quanto riguarda il mare, in acqua non dovrebbe esserci il virus (sono state riscontrate tracce di RNA di SARS-CoV-2 nelle acque reflue in Francia ma studi hanno escluso la presenza di virus attivo) e nemmeno nelle piscine, grazie al potere disinfettante della clorazione.

È raccomandata inoltre la registrazione degli utenti per almeno 14 giorni per rintracciare retrospettivamente eventuali contatti a seguito di contagi.

Nei ristoranti, bar, attività commerciali, rispettare le distanze se non si è conviventi, con entrate scaglionate o per appuntamento, posti a sedere distanziati, barriere fisiche con gli esercenti come il vetro o la plastica, mascherine, igiene attraverso dispensatori di soluzione idro-alcoliche all’ingresso, alto tenore di pulizia, frequente ricambio di aria, sorveglianza sanitaria nei confronti di chi avesse sintomi di febbre o infezione respiratoria. Per i trasporti è importante rispettare la distanza tra i posti e indossare la mascherina sia per il personale che per i passeggeri, sorveglianza sanitaria (controllo della temperatura con termoscanner), distanziamento (biglietterie automatiche, posti a distanza di sicurezza, percorsi separati), norme igieniche.

Le maggiori precauzioni sono poste per i viaggi aerei. Previsti autocertificazione da parte del passeggero che attesti di non aver avuto contatti stretti con persone affette da patologia Covid-19 negli ultimi due giorni, impegno del passeggero a comunicare, al fine della tracciabilità dei contatti, l’insorgenza di sintomatologia entro 8 giorni dallo sbarco dall’aeromobile, controllo della temperatura prima dell’imbarco con divieto di accesso all’aeromobile in caso sia superiore a 37,5°, distanziamento dei posti a sedere. Consentito di portare a bordo solo bagagli di dimensioni tali da essere posizionati sotto il sedile di fronte al posto assegnato.

Le vacanze con i bambini piccoli sono rese difficili dalla impossibilità di tenere sotto controllo i loro movimenti e per l’abitudine di mettere le mani in bocca, per cui vanno loro lavate frequentemente le mani e va evitato che condividano giochi e oggetti, se non sanificati preventivamente.

Riguardo agli eventi sociali, dal 15 giugno hanno riaperto al pubblico le sale teatrali, sale da concerto, sale cinematografiche, con le solite regole per l’igiene e il distanziamento (se possibile percorsi separati per l’entrata e per l’uscita, posti a sedere preassegnati e distanziati, con il numero massimo di 1000 spettatori per spettacoli all’aperto e di 200 spettatori per spettacoli in luoghi chiusi) e anche le sale giochi, le aree giochi nei parchi, i centri estivi compresi quelli per bambini 0-3 anni, i centri benessere, termali, culturali e sociali (se le Regioni non ravvisano rischi legati all’epidemiologia locale).

 

Per lo sport, mentre sono già aperte le palestre, con distanza consigliata in sala di un individuo ogni 10 mq e il solito “mantra” di igiene personale, sanificazione ambientale, controllo della febbre, evitare code e assembramenti, mascherina al di fuori della pratica dell’attività fisica, il Comitato tecnico scientifico ha bocciato un possibile ritorno a breve del calcetto e degli sport di contatto a livello amatoriale e dilettantistico, dalla pallanuoto alle arti marziali, anche perché la mascherina è sconsigliata dall’Oms durante l’attività fisica in quanto riduce notevolmente la capacità respiratoria e favorisce la crescita di microrganismi col sudore.

 

Un ruolo centrale nella gestione sanitaria nella Fase 3 dell’epidemia spetta al Medico di famiglia. La sua attività ha cambiato profilo dopo l’emergenza Covid: visite per appuntamento senza soste in sala d’attesa di più pazienti assieme, evitamento di accessi impropri, ad esempio per ritirare le ricette, che ora vengono spedite da remoto, ampliamento delle prestazioni virtuali al telefono o su WhatsApp o internet, gestione delle Usca per il monitoraggio degli ammalati di Covid-19 al proprio domicilio, stretto collegamento col Dipartimento di prevenzione delle Asl. Anche gli ospedali cambiano faccia con l’implementazione della telemedicina per i servizi ambulatoriali ai pazienti cronici, il potenziamento dei percorsi differenziati Covid e non-Covid nei pronto soccorso grazie ad attività di pre-triage in aree dedicate, lo sviluppo di ambulanze attrezzate per il biocontenimento, la distribuzione sul territorio nazionale di Covid hospital con alta specialità, l’alto standard in tutte le strutture sanitarie di protezioni individuale, sanificazione degli ambienti e apparecchiature, procedure di prevenzione e controllo delle infezioni.

 

In attesa di un vaccino anti-Covid, in vista della stagione autunno-inverno col picco di malattie respiratorie, si raccomanda in termini di tutela della popolazione anche l’implementazione delle strategie vaccinali antinfluenzale e anti-pneumococcica, per evitare il sovrapporsi di infezioni a carico delle vie aeree con rischi per i pazienti e impatto sulla tenuta dei sistemi sanitari.