Contraccezione d’emergenza in adolescenza: intervista al dottor Carlo Alfaro

Carlo Alfaro, sorrentino, 54 anni, è un medico pediatra Dirigente Medico di I livello presso gli Ospedali Riuniti Stabiesi della ASL NA3Sud, Responsabile del Settore Medicina e Chirurgia dell’Associazione Scientifica SLAM Corsi e Formazione, e Consigliere Nazionale della Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza (SIMA).

Inoltre è giornalista pubblicista, organizzatore e presentatore di numerosi eventi culturali, attore di teatro e cinema, poeta pubblicato in antologie, autore di testi, animatore culturale di diverse associazioni sul territorio, direttore artistico di manifestazioni culturali.

Perché la contraccezione d’emergenza interessa molto gli adolescenti?

Perchè la gestione della sessualità è spesso impulsiva e improvvisata in questa fascia di età, per cui la contraccezione d’emergenza (CE) è spesso al centro dei loro dubbi e dei loro interrogativi, come emerge dall’interessante e istruttivo e-book che raccoglie le loro domande sul sito www.mettiche.it, curato da Emilio Arisi, presidente della Società Medica Italiana per la Contraccezione, e Maria Luisa Barbarulo, coordinatrice del sito. Dal volume, scaricabile dal sito, è evidente che gli adolescenti hanno spesso informazioni distorte e fantasiose riguardo ai metodi contraccettivi, e specialmente alla contraccezione d’emergenza, il che, in uno con la scarsa conoscenza del funzionamento del proprio corpo e dell’apparato riproduttivo, ne rende confusi e a volte ingenui i comportamenti sessuali. Peraltro, la sessualità inizia in epoca sempre più precoce, se consideriamo che negli ultimi anni l’età media del primo rapporto sessuale si è abbassata a 13 anni.

Cosa si intende esattamente per contraccezione di emergenza?

La CE è un intervento occasionale che ha lo scopo di evitare una gravidanza indesiderata dopo un rapporto sessuale non protetto o non adeguatamente protetto. Può essere di tipo farmacologico (preparati ormonali) o non farmacologico (dispositivo intrauterino, o IUD, al rame).

Partiamo da quest’ultima possibilità

Lo IUD al rame, chiamato comunemente “spirale” è un dispositivo che va inserito dal ginecologo all’interno dell’utero (IUD=Intra Uterine Device). Agisce riducendo il numero e la motilità degli spermatozoi all’interno dell’utero. Inoltre, modificando il rivestimento interno dell’utero (endometrio), lo rende inadatto alle gravidanze, impedendo che l’ovulo, nel caso venga fecondato, possa impiantarsi e svilupparsi. L’inserimento dello IUD-Cu, entro 48 ore dal rapporto non protetto, può evitare l’insorgenza del 99% delle gravidanze. Un tentativo di inserimento può avere successo fino a 5 giorni dopo il rapporto non protetto. È importante che la donna non cerchi di inserire o rimuovere da sola lo IUD. In genere lo IUD è sconsigliato alle donne giovani, che non hanno ancora avuto gravidanze, sia perché l’inserimento è più doloroso, sia perché sono più frequenti crampi o dolori e, soprattutto, perché la presenza dello IUD in utero può favorire lo sviluppo di infiammazioni ed infezioni pelviche che, se non curate, possono compromettere la fertilità futura. Poichè i dispositivi intrauterini in rame, a differenza delle pillole ormonali, non sono influenzati dai medicinali ad induzione enzimatica, possono rappresentare un’alternativa appropriata per le donne che li usano o li hanno usati fino a 4 settimane prima: esempio alcuni farmaci per il trattamento dell’epilessia (barbiturici, primidone, fenitoina, carbamazepina), alcuni farmaci per il trattamento della tubercolosi (rifampicina, rifabutina), alcuni farmaci per il trattamento dell’HIV (ritonavir, efavirenz), alcuni farmaci per il trattamento delle infezioni fungine (griseofulvina), medicinali a base di Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum). Sono considerate controindicazioni all’uso dello IUD: infezioni o infiammazioni degli organi genitali o del collo dell’utero, malformazioni dell’apparato genitale, tumori degli organi genitali, mestruazioni particolarmente abbondanti e/o dolorose.

Parliamo invece dei preparati ormonali ad uso orale…

La CE di tipo farmacologico è una preparazione ormonale da assumere dopo un rapporto a rischio di gravidanza indesiderata. I preparati disponibili in Italia sono due: il tradizionale levonorgestrel (Norlevo), in confezioni da una compressa da 1,5 mg, oppure da due compresse da 0,75 mg, da assumere in un’unica somministrazione, entro 72 ore dal rapporto non protetto (la cosiddetta “pillola del giorno dopo”), e il più recente ulipristal acetato (ellaOne), approvato dall’Agenzia italiana del farmaco (Aifa) nell’aprile 2015, e leader di mercato per la CE (dove è usata in 26 Stati). E’ venduta in confezioni da una compressa da 30 mg, da assumere in un’unica somministrazione entro 120 ore dal rapporto non protetto (la cosiddetta “pillola dei cinque giorni dopo”). L’efficacia anticoncezionale è massima (95%) se questi farmaci vengono assunti nelle prime 24 ore, e si riduce poi progressivamente, diminuendo sempre di più quanto più il loro uso è ritardato rispetto al rapporto. L’efficacia dell’ulipristal è fino a 3 volte superiore a quella del levonorgestrel, perché è in grado di spostare l’ovulazione anche quando il processo che conduce all’ovulazione è già iniziato.

Ma come agiscono questi preparati? Mica sono abortivi?

No no. Se il rapporto ha avuto luogo nelle ore o nei giorni che precedono l’ovulazione, il levonorgestrel e l’ulipristal acetato impediscono la fecondazione (l’unione dello spermatozoo con l’ovulo); se il rapporto ha avuto luogo quando il processo che conduce all’ovulazione è già iniziato, il levonorgestrel non ha effetto, mentre l’ulipristal acetato è in grado di posticipare l’ovulazione di alcuni giorni; se il processo di impianto è già iniziato (anche se da poco tempo) i farmaci non sono efficaci. Dunque, non sono pillole abortive.

Come può procurarsele la paziente?

Per le pazienti di età pari o superiore a 18 anni, i farmaci non sono soggetti a prescrizione medica, mentre per le pazienti minorenni resta obbligatoria la prescrizione medica. Negli USA, invece, dal 2013 la Food and Drug Administration ha reso disponibile la CE senza prescrizione a tutti consumatori. Tuttavia un recente studio pubblicato su Pediatrics, curato da Tracey Wilkinson, ricercatrice alla Indiana University, in cui alcune donne hanno telefonato a 979 farmacie in cinque diverse città statunitensi fingendo di essere ragazze di 17 anni e chiedendo la “pillola del giorno dopo”, ha dimostrato che nei confronti della elargizione alle adolescenti sussistono difficoltà e remore.

Ci sono effetti collaterali?

Si possono riscontrare raramente cefalea, astenia e dolori pelvici.

Quando è indicata la CE ormonale?

Secondo l’OMS, qualora non si desideri la gravidanza e: o non è stato usato alcun contraccettivo, o in casi di violenza sessuale, o quando c’è la preoccupazione di possibili fallimenti contraccettivi, per uso improprio o scorretto, come ad esempio rottura, slittamento o uso improprio del preservativo, “salto” di 3 o più pillole contraccettive orali consecutivamente, dislocazione, rottura, lacerazione o rimozione precoce di un diaframma o di un cappuccio cervicale, o espulsione di un dispositivo contraccettivo intrauterino o impianto contraccettivo ormonale, coito interrotto non riuscito (eiaculazione in vagina o su genitali esterni), fallimento di una compressa o film di spermicida da sciogliere prima del rapporto sessuale, errore di calcolo del periodo di astinenza nei giorni fertili del ciclo quando si utilizzano metodi basati sulla consapevolezza della fertilità. Una fornitura anticipata di pillola di emergenza può essere un’opzione utile per assicurarsi che ci sia la disponibilità di assumerla il prima possibile dopo un rapporto non protetto.

Cosa fare dopo l’assunzione della pillola d’emergenza?

In seguito alla somministrazione di levonorgestrel, le donne possono riprendere il loro metodo contraccettivo o iniziare immediatamente qualsiasi metodo contraccettivo. Dopo l’uso di ulipristal acetato, devono aspettare sei giorni per riprendere qualsiasi metodo contraccettivo ormonale. Attenzione però: la CE ormonale non può essere utilizzata regolarmente nè a intervalli ravvicinati.

Ci sono controindicazioni?

Secondo l’OMS, non ci sono controindicazioni mediche assolute all’uso della CE, nè ci sono limiti di età: tutte le donne a rischio di una gravidanza non intenzionale ne hanno il diritto.

Le donne, e in particolare le giovanissime, sono sufficientemente informate sulla CE?

Un’indagine condotta da Swg-Health Communication, attraverso un questionario cui hanno risposto 500 donne tra i 18 e i 40 anni, dimostra che solo una donna su cinque in Italia sa che non serve la ricetta per la CE. Il 69% delle intervistate considera molto importante che una donna possa decidere e programmare quando avere dei figli attraverso l’uso di contraccettivi, il 91% ritiene la CE efficace, il 76% la ritiene utile per evitare l’aborto, ma il 54% la ritiene pericolosa (il 16% molto e il 38% abbastanza). Solo il 17% delle donne italiane dichiara di conoscere (molto e abbastanza) le differenze tra le due pillole usate per la CE. Inoltre si tratta per lo più di una informazione “fai da te”: la maggioranza delle donne (63%) che ha dichiarato di conoscere le differenze tra i due farmaci, afferma di averlo letto su internet (38%), saputo da amiche o parenti (16%) e letto su riviste o giornali (9%), mentre hanno dichiarato di essersi informate dal ginecologo il 29% delle donne, e da medici di base e farmacisti il 15%. La possibilità di acquistare la pillola dei 5  giorni dopo senza ricetta per le maggiorenni è vista con favore dall’81% delle donne italiane, ma paradossalmente come dicevo prima il 79% delle donne dichiara di non sapere che l’obbligo della ricetta è già stato tolto. Per quanto riguarda in particolare il grado di informazione degli adolescenti sulla CE,  uno studio a cura di F: T. von Rosen e collaboratori, coordinato dall’Istituto di Medicina Sociale della Università di Berlino, e pubblicato on line su Eur J Contracept Reprod Health Care a febbraio 2017, ha intervistato 1.177 studenti di 13 scuole berlinesi, di età compresa fra i 13 e i 16 anni, riscontrando che: l’8.7% degli intervistati non ha mai sentito parlare di CE, il 38.6% ne conosce l’efficacia, ma solo il 12.7% sa come va assunta e molti non sanno come procurarsela. E’ verosimile che anche gli studenti italiani abbiano parimenti scarsità di conoscenze necessarie a una scelta realmente informata.

È vero che la CE ha ridotto l’incidenza di aborti?

Nel 2015 c’è stata in Italia una forte riduzione di aborti, che per la prima volta sono scesi sotto quota 90mila ( meno 9,3% rispetto all’anno precedente), il che ha conciso col notevole incremento di vendite di ellaOne (da meno 17mila confezioni del 2014 a più di 145mila nel 2015), a seguito della determina Aifa che ne ha sancito la libera commercializzazione senza obbligo di ricetta e senza l’obbligo di un test di gravidanza (per le maggiorenni), al passo con gli altri Paesi europei. Nel 2016, secondo la relazione 2016 sull’attuazione della legge 194 del 78 presentata dal Ministero della Salute. è proseguito il trend in diminuzione degli aborti, segnando un meno 3,1% rispetto all’anno precedente (ben 2.713 aborti in meno). Il Ministero sottolinea come la riduzione potrebbe essere ancora collegata all’uso di ellaOne, di cui sono state vendute nel 2016 189.589 confezioni. Per le associazioni che si occupano di contraccezione, come l’Associazione Medici italiani Contraccezione e Aborto (Amica), sarebbe auspicabile che il Ministero della Salute eliminasse l’obbligo di prescrizione anche per le minorenni, permettendone la distribuzione gratuita nei consultori e nei poliambulatori.

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(Foto by Francesco Grillo)