A piccoli passi verso la Fase 3

Il nostro medico Carlo Alfaro ci illustra le linee guida  della Fase 3: il graduale ritorno alla normalità delle attività lavorative, scolastiche, sociali

Il dottor Alfaro è Dirigente Medico di Pediatria presso gli Ospedali Riuniti Stabiesi, componente  della Consulta Sanità del Comune di Sorrento, Consigliere Nazionale di SIMA e Responsabile del Settore Medicina e Chirurgia dell’Associazione Scientificò-culturale SLAM

La Fase 3 dopo un’emergenza epidemica è quella del graduale ritorno alla normalità delle attività lavorative nel settore produttivo e commerciale e degli impegni scolastici, sociali, culturali, ludici, senza più restrizioni alla libertà dei cittadini, ed è possibile quando la diffusione del microbo che ha creato l’epidemia, pur non essendo stato del tutto eliminato, risulta stabilmente sotto controllo.

La Fase 3 dell’emergenza COVID-19 in Italia sancirà la ricostruzione economica e sociale del Paese dopo il nefasto attacco virale.

La fase 4 poi sarà la completa uscita dalla pandemia. La fase 3 in Italia dovrebbe avere inizio a settembre, in coincidenza con l’avvio del nuovo anno scolastico e la ripresa di tutto il tessuto produttivo nazionale, in base alle proiezioni che vogliono la fine dell’epidemia nel nostro Paese per agosto, salvo nuove riaccensioni epidemiche, il cui rischio potenziale porterà sicuramente il governo a prolungare lo stato d’emergenza, che finirebbe il 31 luglio, per altri 6 mesi, dunque fino al 31 gennaio del 2021.

L’uscita dalla Fase 2

Per entrare nella Fase 3, dovremo superare indenni la Fase 2, in cui è stringente, dato che solo una piccola parte della popolazione nazionale (al massimo si ritiene il 5-10%) ha contratto l’infezione da Sars-Cov-2 – con, dunque, ancora un ampio margine di popolazione suscettibile a fungere da serbatoio per il verificarsi di nuove infezioni – mantenere tutte le misure e accorgimenti utili ai fini di ridurre il più possibile la diffusione del virus, quali il distanziamento sociale e l’igiene personale e dell’ambiente, e, nel caso di nuove infezioni, essere pronti a gestirle, attraverso: immediato sospetto, diagnosi tramite tamponi, isolamento e trattamento adeguati, contact tracing per scovare i contatti asintomatici o pre-sintomatici e isolarli, con interruzione della catena dei contagi (strategia test – tract – trace).

Obiettivo finale: evitare il sovraccarico dei servizi ospedalieri, che è il fenomeno responsabile di crisi di gestione e aumento di mortalità. Fondamentale è non rischiare di oltrepassare la attuale disponibilità di posti letto in terapia intensiva a livello nazionale, circa 9mila. Peraltro, tanto più è limitato il numero di casi, tanto più è facile intercettarli e impedire la diffusione.

I tamponi andrebbero effettuati al minimo sospetto diagnostico e sui contatti dei casi confermati, ma al momento, anche se l’Italia è il Paese che fa più tamponi, circa 60-70 mila al giorno, ci sono problemi di limitazione nella disponibilità dei test.

Per il contact tracing si farà ricorso alla app Immuni, che faciliterà la ricerca dei contatti a rischio di un caso confermato: la sperimentazione si auspica inizierà a breve, su base comunque volontaria.

Per il monitoraggio settimanale dell’epidemia nella Fase 2, attualmente nel vivo con la progressiva riapertura di tutte le attività, il Ministero della Salute considera 21 indicatori, contenuti nel decreto del 30 aprile, e definiti come “sorvegliati speciali”, fissando per ognuno un livello di “soglia” e uno di “allerta”. Tali 21 indicatori rientrano in 3 “macro- criteri”:

1. a) capacità di monitoraggio (capacità del sistema di sorvegliare l’andamento della pandemia);
2. b) capacità di accertamento diagnostico e gestione dei contatti;
3. c) tenuta dei servizi sanitari.

Esempi di indicatori:

• numero di casi sintomatici,
• percentuale di tamponi positivi,
• indice di contagio Rt,
• stabilità di trasmissione (cioè che non tende ad aumentare),
• incremento di casi (giornaliero e settimanale),
• numero di accessi al Pronto soccorso con sindromi compatibili con Covid,
• numero di ricoveri per Covid in infettivologia o pneumologia, tasso di occupazione dei posti letto in terapia intensiva per pazienti Covid, numero di nuovi focolai,
• prevalenza di casi nelle strutture residenziali,
• grado di saturazione dei servizi sanitari,
• prontezza di reazione del sistema sanitario regionale,
• abilità nel testare tempestivamente tutti i casi sospetti (tempo tra data inizio sintomi e data di diagnosi),
• possibilità di garantire adeguate risorse per il contact-tracing,
• adeguate capacità di isolamenti e quarantene,
• capacità di monitoraggio epidemiologico.

Al momento in Italia non ci sono, fortunatamente, situazioni critiche relative all’epidemia di Covid-19, in base al monitoraggio degli indicatori per la Fase 2 fino al 24 maggio, per cui il giudizio sull’inizio della prima fase di transizione è complessivamente positivo: nella pressoché totalità delle Regioni e Provincie Autonome, il trend settimanale dei nuovi casi diagnosticati è in diminuzione e gli indici di trasmissibilità (Rt) sono al di sotto di 1. Data però la eterogeneità di prevalenza e percentuale di incremento dei contagi tra le diverse aree del Paese, un momento di rischio sarà quello dell’apertura, prevista per il 3 giugno, dei confini tra le Regioni, in particolare da Lombardia, Piemonte, Liguria, Provincia Autonoma di Trento verso il Centro-Sud, soprattutto considerando la possibilità, di cui non si conosce la reale portata, della trasmissione asintomatica.

Tra gli indicatori, oggetto di discussione è il fattore Rt, e il suo rapporto con il fattore R0. R0, Tasso Netto di Riproduzione o Basic Reproduction Number, rappresenta il numero medio di casi provocati da un individuo infetto in una determinata popolazione suscettibile, e quindi misura il grado di trasmissibilità e contagiosità potenziale della malattia infettiva.

Questo indice rappresenta il parametro più importante per valutare l’impatto di una epidemia su di una popolazione: più è elevato il suo valore, più è alto il rischio di diffusione dell’epidemia. Se tale valore è <1 l’epidemia tende a estinguersi; per valori >1, invece, l’infezione si diffonde nella popolazione, mentre se = 1, l’epidemia continua a un ritmo costante (curva dei contagi piatta).

Nella fase 2, al posto di R0, che stima il grado di contagiosità del virus all’inizio di una epidemia, quando si presume tutta la popolazione sia suscettibile data l’assenza di immunità, si utilizza il parametro Rt (Tasso di Riproducibilità), che ha lo stesso significato di indicare il numero medio di persone che possono essere contagiate da un individuo infetto – quindi descrive il tasso di contagiosità- ma dopo l’applicazione delle misure atte a contenere il diffondersi della malattia.

Fase 3: al 4 maggio, giorno delle prime riaperture, ogni 15 giorni Rt viene monitorato in quanto nel caso dovesse salire nuovamente sopra il livello di 1 si considererebbero provvedimenti di chiusura. Molti esperti suggeriscono tuttavia di eliminare Rt poiché molto variabile (essendo una misura dinamica, che nel corso dell’epidemia varia con la diminuzione dei soggetti suscettibili), difficile da calcolare (il suo calcolo necessita la conoscenza della data di insorgenza dei sintomi della malattia, informazione non facilmente e prontamente reperibile e sicuramente non rintracciabile per tutti i casi, e assente negli asintomatici, sottoposti a tampone in quanto contatti o nell’ambito delle procedure di sorveglianza sanitaria), non tempestivo (può essere stimato correttamente solo dopo 15 giorni). Ma abbandonarne l’utilizzo non significherebbe sostituirlo con il valore di R0, come ha erroneamente proposto qualcuno, visto che si tratta dello stesso indice in fasi diverse dell’epidemia, cioè la differenza sta solo nel periodo di rilevazione, se allo scoppiare di un’epidemia da virus sconosciuto (R0) e dopo l’avvio di misure di contenimento (Rt).

Un altro parametro oggetto di indagine nella Fase 2 è la produzione di anticorpi (sia di tipo IgM che IgG) diretti verso SARS-CoV-2. Ancora non è stato validato dall’Oms alcun test basato sull’identificazione di questi anticorpi ai fini della diagnosi di contagio. Tali determinazioni servono solo allo studio del tasso di sieroconversione della popolazione, cioè della percentuale di soggetti che hanno incontrato il virus e hanno prodotto una risposta anticorpale.

L’Oms ha lanciato, a inizio aprile, il programma Solidarity II, uno studio che coinvolge diversi Paesi con l’obiettivo di testare campioni di sangue per valutare la presenza di anticorpi contro il virus. In Italia, il Ministero della Salute ha avviato il 25 maggio una indagine nazionale standardizzata con un campionamento realizzato dall’Istat rappresentativo di ogni Regione, per fascia d’età, sesso e attività lavorativa (150mila test in 2000 Comuni), cui si aggiungono i test sierologici avviati autonomamente da singole Regioni. Obiettivo principale del campionamento nazionale, valutare la risposta anticorpale raggiunta nel corso del tempo nei confronti di SARS-CoV-2 e le differenze tra le diverse fasce d’età, sesso, lavoro, Regione di appartenenza. Vediamo come si modificheranno i principali settori della nostra società nella fase 3; sanità, scuola, trasporti, bar e ristoranti, attività commerciali.

La Sanità

L’intero sistema sanitario dopo l’emergenza Covid-19 è sede di riorganizzazione, trasformazione e messa in sicurezza nei suoi tre ambiti principali: territorio, ospedale e personale. A livello di territorio, vanno messi al centro del sistema i Medici e Pediatri di base, quali gatekeepers, cioè persone qualificate ed esperte nel collegare tra loro e coordinare i vari contesti di salute.

Nella loro funzione, saranno coadiuvati da: “infermiere di quartiere”, una nuova figura che ha il compito di identificare i bisogni di salute del paziente e della famiglia, favorire l’accesso ai servizi, promuovere l’aderenza ai piani terapeutici, e USCA|Unità sanitarie di continuità assistenziale per l’assistenza domiciliare integrata ai pazienti in isolamento e ai malati cronici.

A livello ospedaliero, altrettante novità: organizzazione dei Covid hospital, rafforzamento delle terapie intensive e subintensive, aggiornamento dei pronto soccorso, con creazione di aree di pre-triage e percorsi distinti per i malati Covid-19, e delle ambulanze, attrezzandole per il biocontenimento. A livello del personale, previste nuove assunzioni in organico e aumento degli specialisti in Anestesia e rianimazione, Medicina d’urgenza, Pneumologia, Malattie infettive.

Sarà inoltre implementata la digitalizzazione della Sanità, attraverso uso della telemedicina per il controllo a distanza del paziente attraverso teleassistenza, telemonitoraggio, visita virtuale e teleconsulto, e per la comunicazione in rete dei sanitari operanti in diversi contesti.

Un ruolo cruciale in ambito sanitario ha l’igiene: uso delle mascherine sia per i sanitari che per i pazienti, frequente igiene delle mani (mettendo a disposizione di operatori e pazienti dispenser erogatori di detergenti idroalcolici), pulizia degli strumenti, abbondante areazione dei locali, disinfezione delle superfici, dopo la detersione, con soluzioni a base di ipoclorito di sodio 0,1-0,5%, etanolo 62-71% o perossido di idrogeno 0,5%, pulizia settimanale dei filtri dei condizionatori.

Le visite andranno fatte negli ambulatori solo per appuntamento, con triage telefonico il giorno antecedente per valutare la presenza di sintomi che possano essere correlati ad un’infezione di Covid-19; nei Pronto Soccorso con pre-triage per separare i percorsi a rischio Covid dagli altri.

Le sale di attesa dovranno organizzare le sedute a 2 mq per persona. Inoltre:

• eliminare riviste, libri, giocattoli;
• nei bagni solo materiale monouso;
• non andranno condivisi con i pazienti penne, cellulari e altri oggetti;
• è consigliabile che il paziente non rechi seco in area clinica abiti non indispensabili, oggetti personali, borse, telefoni, ecc.

Infine, andranno implementati i vaccini. Secondo uno studio dell’Università di Hong Kong, pubblicato su Lancet, il virus dell’influenza potrebbe facilitare l’ingresso del SARS-CoV-2 nei polmoni, aumentando la presenza dei suoi recettori ACE2. Oltre che per questo motivo,  l’estensione dell’indicazione del vaccino contro l’influenza al di fuori delle fase a rischio già considerate, ovvero gli over 65 e coloro che soffrono di malattie croniche, come pure della vaccinazione anti-pneumococcica, viene caldeggiata dagli esperti per il prossimo inverno nel rischio di una nuova ondata epidemica di Covid-19, in modo da scongiurare l’accumularsi di casi di patologie respiratorie invernali che rischierebbero di mettere in crisi la sanità pubblica.

La scuola

La Fase 3 sarà sancita dalla riapertura delle scuole a settembre. Ancora molte però le incognite sulle modalità del rientro a scuola. Il Ministero dell’istruzione ha proposto un riavvio dell’anno scolastico con gli alunni delle elementari e medie in aula mentre per le superiori la didattica a distanza potrebbe continuare anche durante la Fase 3 in modalità parziale: metà degli studenti in aula, metà che segue da casa, con un’alternanza tra i gruppi. Idea che però solleva dubbi tra genitori e insegnanti, perché una lezione che si svolge contemporaneamente in presenza e a distanza richiede una complessa riorganizzazione della didattica e poi si sottolinea che la presenza è indispensabile per una scuola che non serva solo per garantire la didattica, ma sia anche ambito di apprendimento della socialità e della convivenza. La parola d’ordine per il ritorno a scuola in presenza sarà “sicurezza”, ai fini del contenimento del rischio di contagio. Questa si basa su alcuni criteri fondamentali per la Fase 3:

• Distanziamento– Bisognerà rispettare il distanziamento interpersonale di almeno 1 metro, nelle aule, con una conseguente riorganizzazione della disposizione dei banchi (1 solo alunno per banco e 1 metro tra i banchi), come nei laboratori, in aula magna, nei teatri scolastici, in mensa (seduti a scacchiera, con turni, o anche, se serve, con eventuale fornitura del pasto preconfezionato in lunch box per il consumo in classe). La distanza passa a 2 metri per le attività svolte in palestra. Andranno limitati gli assembramenti nelle aree comuni ed evitate mescolanze tra classi diverse (es. recite, eventi) o affollamento delle aule (come è accaduto causa la riforma Gelmini). Sempre per evitare il rischio assembramento, saranno differenziati l’ingresso e l’uscita degli studenti, attraverso lo scaglionamento orario, le turnazioni delle lezioni (alcuni al mattino altri al pomeriggio) e rendendo disponibili tutte le vie di accesso dell’edificio scolastico.
• Ambienti– Saranno valorizzati gli spazi esterni per lo svolgimento della ricreazione, delle attività motorie o per programmate attività didattiche, cercando siti idonei alternativi es. riaprire i vecchi plessi o usare cinema, teatro, palestre, spazi all’aperto per fare lezione. Saranno potenziati, per consentire la divisione degli alunni in piccoli gruppi, attività extra-curriculari quali musica, arte, sport, creatività digitale e laboratori.
• Sorveglianza sanitaria– Chiunque avrà una sintomatologia respiratoria o temperatura superiore a 37,5° dovrà restare a casa.
• Visitatori- La presenza di genitori e visitatori nei locali della scuola dovrà essere ridotta al minimo.
• Igiene- Prima della riapertura della scuola sarà prevista una pulizia approfondita di tutti gli spazi. Le pulizie, poi, dovranno essere effettuate quotidianamente. Saranno resi disponibili dispenser con prodotti igienizzanti in più punti della scuola. Importante sempre una buona e costante aerazione degli ambienti. No a giochi da casa o scambio di materiali tra alunni.
• Gli alunni sopra i 6 anni dovranno portarla per tutto il periodo di permanenza nei locali scolastici, tranne quando si fa attività fisica, durante il pasto o le interrogazioni, come per gli Esami di Stato. Gli alunni della scuola dell’infanzia non dovranno indossare la mascherina.
• Vaccini- Tra i prerequisiti perché le lezioni riprendano in sicurezza, tutti gli alunni devono essere in regola con il calendario vaccinale ed è raccomandato che, a partire dai 6 mesi di vita, siano sottoposti a vaccinazione contro l’influenza stagionale.

Le Università adotteranno il numero chiuso per chi voglia seguire la lezione dall’aula, predisponendo sale di ascolto o accessi da remoto per gli altri. Gli esami saranno frammentati in più date, in piccoli gruppi.

Trasporti

Essendo il sistema di trasporto pubblico, secondo la classificazione INAIL 2020, un contesto a rischio medio-alto, soprattutto nelle aree metropolitane ad alta urbanizzazione e nelle ore di punta, nella Fase 3 vanno rispettati dei rigorosi criteri, che nella fase 3, saranno:

• Mascherine- Saranno obbligatorie a bordo dei mezzi pubblici sia per il personale che per i passeggeri, perché difficilmente sarà possibile rispettare le norme di distanziamento sociale.
• Sorveglianza sanitaria- Alle stazioni sarà previsto il controllo della temperatura ai gate con termoscanner.
• Distanziamento- L’acquisto dei biglietti deve essere previsto con modalità automatizzate o dematerializzate possibilmente attraverso biglietteria elettronica. Si prospetta un criterio di prenotazione dei posti a bordo che garantisca il rispetto delle distanze di sicurezza, tramite corse a numero chiuso e assegnazione di posti alternati (posti a sedere uno ogni due), con capienza massima consentita che sarà fissata a circa la metà dei posti a sedere. La gestione dei movimenti dei passeggeri all’interno delle stazioni ferroviarie dovrà prevedere sempre un adeguato distanziamento degli utenti, es. percorsi a senso unico in modo da mantenere separati i flussi in entrata e uscita, regolamentazione dell’utilizzo di scale e tappeti mobili e delle piattaforme, utilizzo di sale di attesa limitato e comunque assicurando adeguato distanziamento, salita e discesa separate in ogni carrozza. Sarà necessario un potenziamento delle corse dei mezzi pubblici, autobus, treni, metropolitane, per ridurne l’affollamento.
• Igiene- Nelle stazioni e a bordo dei treni vanno istallati dispenser di facile accessibilità per permettere l’igiene delle mani di frequente; dispenser di soluzione idroalcolica vanno installate in prossimità di pulsantiere, ad es. in presenza di biglietteria elettronica. È necessario sospendere i servizi di ristorazione a bordo (welcome drink, bar, ristorante e servizi al posto). I mezzi di trasporto verranno sottoposti a pulizie e disinfezioni dopo ogni corsa.
• Mezzi privati- Sarà consigliato usare mezzi di locomozione autonoma, soprattutto sarà incentivato l’uso di bici anche elettriche o mezzi come i monopattini. Bisogna invece scoraggiare il traffico privato in auto per non intasare le strade. Non ben vista l’ipotesi di aprire le Ztl a tutte le auto, perché aumenterebbe congestioni e inquinamento. In auto non si potrà essere più di due persone, l’accompagnatore sul sedile posteriore ed entrambi con mascherina. Si potrà sperimentare il rapid transit, con percorsi di intere strade dedicate solo ai bus per aumentarne la velocità di spostamento e rendere il servizio più frequente. Inoltre, per favorire l’uso della bici in sicurezza, si potrebbero imporre limiti di 30 km orari su alcune strade e laddove mancano piste ciclabili, introdurle nella carreggiata, riducendo gli spazi per le auto.
• Aerei- I collegamenti aerei interni alla Nazione sono già attivi, per l’estero da giugno. In aereo dovranno essere riprogettare le procedure: termo-scanner agli imbarchi, guanti e mascherine per personale di bordo e passeggeri, posti limitati e assegnati ad adeguata distanza, pasti rigorosamente sigillati, pulizia e sanificazione degli ambienti ad ogni volo.

Bar e ristoranti

Secondo l’Inail, nella Fase 3 ristoranti e bar sono attività a rischio medio-alto. A queste strutture viene consigliato di seguire una serie di accorgimenti a garanzia dei clienti:

– Obbligo per il personale di servizio di indossare una mascherina chirurgica e guanti monouso da sostituire dopo ogni servizio, quando si sporcano, dopo l’uso del telefono e dei servizi igienici. I guanti indossati nel corso del medesimo servizio devono essere periodicamente disinfettati con gel.

– Misurare la temperatura al personale all’inizio del turno di lavoro non consentendo l’ingresso in presenza di febbre > 37,5 °C.

– Mantenere la distanza di sicurezza (almeno 1 metro) tra i clienti in fila per entrare.

– Affiggere all’ingresso la indicazione del numero massimo di persone che può contenere il locale e le regole di comportamento che tutti saranno tenuti a rispettare, quali il divieto di entrare in caso di sintomi simil influenzali (tosse, febbre > 37,5 °C), l’obbligo di indossare la mascherina, tranne che per il tempo strettamente necessario per le consumazioni e di lavare le mani.

–  Marcare il pavimento interno con strisce adesive per facilitare il rispetto del distanziamento fisico, in particolare nelle aree più affollate, come banconi di servizio e casse.

–   Le aree di cassa devono essere separate con un dispositivo di protezione.

–  Rendere disponibile all’ingresso gel disinfettante e dotare i servizi igienici di sapone liquido.

–   Disporre i tavoli al fine di garantire il distanziamento fisico tra le persone di almeno 2 metri in tutte le direzioni, se possibile cercare di disporre posti a sedere all’esterno.

–  Favorire il ricambio d’aria nei locali tenendo aperte il più possibile porte e finestre.

–  Sanificare superfici, suppellettili e servizi igienici al termine di ogni servizio (colazione, pranzo, aperitivo, cena).

–  Cercare di lavorare su prenotazione.

–  Implementazione di servizi di consegne a domicilio e “dark kitchen”, cucine aperte solo per la consegna a domicilio.

–  Cucine organizzate in modo da garantire distanze di sicurezza ai lavoratori e igiene scrupolosa dei piatti per i clienti.

– Individuare una zona per lo scarico merci per i fornitori, attrezzata con gel per le mani. I fornitori devono indossare mascherina chirurgica e guanti e mantenere la distanza di sicurezza interpersonale di 1 metro

Attività commerciali

Previste entrate scaglionate dei clienti in numero variabile a seconda della metratura dei locali, distanze fisiche di sicurezza tra le persone, barriere fisiche con i commercianti come il vetro o la plastica, dispensatori di soluzione idro-alcoliche all’ingresso e guanti all’interno. Alle attività si chiederà quando possibile di lavorare su appuntamento o ordinando i beni per poi passarli a ritirare in un determinato orario. Probabilmente molte attività si convertiranno in centri di distribuzione a domicilio per ordini effettuati telefonicamente o da cataloghi, mentre si potenzierà l’e-commerce. Per quanto riguarda centri commerciali e outlet, saranno previsti dei meccanismi tipo “saltacoda” normalmente utilizzati dai turisti di tutto il mondo: attraverso un’applicazione si potrà prenotare il giorno e l’orario per recarsi a fare gli acquisti; l’accesso sarà consentito fino ad un certo numero di ingressi. Per i negozi di abbigliamento e materiali tessili, consigliato uso di guanti e dispenser con gel idroalcolici all’ingresso delle cabine di prova, sanificazione dei camerini in ragione della frequenza del loro utilizzo, vapore secco per la sanificazione degli abiti (i prodotti chimici potrebbero danneggiarli).